L’obesità in età evolutiva, come sottolineato dagli innumerevoli studi di etiologia, epidemiologia e comorbilità, sta compromettendo la salute della popolazione e la tenuta dei SSN di tutti i paesi. L’allocazione delle risorse intellettuali ed economiche, nonostante le ripetute raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) agli Stati membri è molto modesta e disomogenea. L’efficacia di progetti di prevenzione e terapia purtroppo è ancora scarsa con risultati piccoli sul BMI zscore, così pochi professionisti sono disposti ad investire nella formazione professionale e nell’organizzazione della cura e pochi pazienti sono disposti ad accettare le cure e seguirle per il tempo necessario¹.

Si parla sempre più di medicina centrata sul paziente, di paziente empowered, anzi addirittura engaged nel suo piano di cura; tutti i professionisti sanitari cercano di realizzare la migliore relazione terapeutica col paziente. Davanti al problema “Obesità”, però, sembrano decisi ad arrendersi. I commenti sono ripetitivi: “non c’è nulla da fare”, “non si ottiene nulla”, “non c’è soddisfazione…”. Pare che non si trovi altro modo per affrontare il tema che ignorarlo, abbandonando così le famiglie ad un’autogestione inutile ed anche pericolosa.

Come realizzare allora Prevenzione e Cura precoce, sollecitata da tutte le Linee Guida e dalla nostra Consensus² appena pubblicata?

La mia esperienza, in sintonia con la letteratura recente³, propone a tutti i professionisti sanitari 5 azioni:

1. Accettare l’Obesità come “malattia”, anzi come “malattia cronica”^4-5.
2. Utilizzare l’Educazione Terapeutica del Paziente, proposta dal 1998 dall’OMS per la cura delle Malattie Croniche⁶.
3. Migliorare la relazione con la famiglia e il paziente condividendo il principio fondamentale del Colloquio di Motivazione di Miller e Rollnick⁷, cioè il rispetto assoluto della loro libertà di scegliere.
4. Affrontare/ridurre lo Stigma sul peso in ambito sanitario^8-9, familiare e scolastico e contenere le sue conseguenze sulla salute fisica e psichica¹⁰ (Tabella 1).
5. Imparare a lavorare in Rete^11-12.

Tabella 1 Conseguenze dello Stigma sul peso sulla salute globale (10).

1. Aumento del rischio di depressione, ansia, bassa autostima, comportamenti alimentari insani/estremi, insoddisfazione per il corpo, Disordini del comportamento alimentare e idee di suicidio.
2. Aumento del peso, delle sue comorbilità, della mortalità per qualunque causa.
3. Riduzione della motivazione all’attività motoria, richiesta di cure, intenzione di cambiare e self-efficacy.

In ambito sanitario lo stigma si associa a visite più brevi, messaggi più veloci e meno convincenti, maggiore distanza fisica medico-paziente.

 

Come fare la diagnosi (quali curve e cut-off utilizzare). Come comunicarla. Come valutare e comunicare l’andamento della malattia durante e dopo terapia.

Per curare una malattia con la collaborazione di una rete occorre definire e condividere con essa i criteri diagnostici. La definizione di obesità in età evolutiva non è ancora solidamente condivisa e si è evoluta negli ultimi anni; solo nel 2017 si è concordato di utilizzare il BMI zscore, calcolato secondo le carte del OMS 2006-2007 ed i suoi cut-off^2,13 (Tabella 2).

Tabella 2 Diagnosi di eccesso ponderale secondo le Carte OMS 2006-2007 e Cut-off diagnostici secondo l’età del bambino¹³.

< 5 anni ●       Rischio di Sovrappeso     BMI zscore > 1 = 85°    pc ●       Sovrappeso                      BMI zscore > 2 = 97,7° pc ●       Obesità                             BMI zscore > 3 = 99,9° pc   > 5 anni ●       Sovrappeso                     BMI zscore > 1 = 85°    pc ●       Obesità                            BMI zscore > 2 = 97,7° pc ●       Obesità severa                BMI zscore > 3 = 99,9° pc

Su una malattia stigmatizzata come l’obesità la sfida maggiore resta la comunicazione della diagnosi, superando la mancanza di consapevolezza delle famiglie, elevatissima per i bambini più piccoli e le forme più lievi¹⁴, superando lo stigma sul peso e i sensi di colpa. Il tema dello stigma è stato recentemente molto valorizzato e studiato. Come parlare di obesità con le famiglie? Si consiglia un atteggiamento non giudicante e non colpevolizzante⁹. Il Counseling breve delle 5A modificate del network canadese per le cure primarie¹⁵ come l’Accademia Americana di Pediatria suggeriscono di chiedere il permesso di occuparsene prima di aprire l’argomento ed evitare parole deridenti, magari scegliendo quelle usate dalla famiglia stessa per parlare della loro “obesità”.

Un altro forte ostacolo alla terapia è la proposta di obiettivi irrealizzabili da parte dei clinici: chiedere al paziente di ottenere risultati sul calo di peso che, stando alla letteratura, quasi nessuno è riuscito a raggiungere¹⁶. Con l’avanzare degli studi, infatti, la medicina ha dovuto accettare quanto sia difficile dimagrire e quasi impossibile mantenere nel tempo il calo ponderale inizialmente realizzato: bisogna ridurre le attese professionali¹⁷. Se da una parte il rinforzo dei piccoli risultati raggiunti aiuta a mantenere il progetto e magari ottenerne maggiori, dall’altra il senso di fallimento per la ripresa del peso perduto è causa di perdita di fiducia e stima in se stessi e quindi di aggravamento della condizione clinica dei pazienti¹⁸.

Si suggerisce oggi di valutare l’esito della terapia sui comportamenti, sulle intenzioni del paziente a cambiare, sulla qualità percepita della vita senza focalizzarsi sui kg persi o da perdere: aiutare pazienti e famiglie a superare la delusione frequente di non vedere il peso tornare alla norma facilmente, in fretta e per sempre, ed evitare così di favorire comorbiltà, come ansia, depressione, disordini alimentari e l’introiezione dello stigma sul peso¹⁹.

Simulazione di un colloquio basato sulla Negoziazione di Brazelton per comunicare la diagnosi alla famiglia. Attori: un pediatra di famiglia, un genitore ed una bambina

Dato che la motivazione professionale è indispensabile al successo terapeutico²⁰ e dato che non è facile ripartire con fiducia con un progetto di cura nuovo²¹, si è proposto ai pediatri di famiglia, delusi da tanti precedenti fallimenti, un colloquio basato sui principi di Brazelton e quelli del Colloquio di Motivazione²², mimato in aula con tre partecipanti nel ruolo di attori e commentato battuta per battuta dal relatore, per evidenziare le piccole differenze “magiche” con le quali il pediatra di famiglia può far nascere motivazione, là dove pareva non ci fosse neppure la minima consapevolezza del problema, e costruire insieme un progetto di azioni definite, fatto dalla madre e dalla bambina con la guida del professionista. È possibile ascoltare la simulazione iscrivendosi al corso su http://www.corsidiformazionecm.it/index.php/eccesso-ponderale-in-et%C3%A0-evolutiva-2017

Perle e Delfini: un progetto di cura, realizzato a Ferrara implementato e implementabile in altre sedi.

Il programma noto con il nome Perle e dei Delfini (metafore di due delle pochissime cose tonde ancora simpatiche ai più) è stato realizzato con successo dal 2000 presso la Pediatria dell’Azienda Ospedaliera di Ferrara, descritto dall’autore in varie occasioni²³ e nei suoi particolari nel manuale Perle e Delfini

https://www.medicoebambino.com/_obesita_risultati_terapeutica_educazione_pediatra_bmi_adolescenti_terapia e https://www.ordinemedicife.it/bollettino-on-line/ Bollettino: I Disturbi del Comportamento Alimentare, https://ilmiolibro.kataweb.it/libro/medicina-e-salute/397331/perle-e-delfini-2/. Esso rispetta il principio di non colpevolizzare, ma sostenere e far crescere la famiglia perché affronti il problema nella maniera più adatta e meno difficile per lei.

Il programma è svolto da un solo operatore che gestisce le collaborazioni professionali, quando necessarie, in maniera personalizzata, adattata cioè alle finalità di salute di ogni singolo bambino. È costituito da una fase di avvio in 4 tempi ed un follow-up coordinato con la famiglia e tutti i professionisti coinvolti. (Tabelle 3-6).

Tabella 3 Le tappe della cura “Perle e dei Delfini” con l’Educazione Familiare.

La fase di Avvio in 4 Tappe

• Prima Visita.
• Lettura del libro “Il Gioco delle Perle e dei Delfini”.
• Incontro di gruppo per le famiglie e i ragazzi con invito alla lettura di “Perle e delfini per ragazzi”.
• Visita di completamento diagnostico-terapeutico.

Il Follow-up

• nel primo anno 1-2 visite
• dopo il primo anno 1 visita o un richiamo telefonico/anno

Le Collaborazioni per il PdF / Medico di Base

• Nutrizionista /Dietista: Colloquio dietologico
• Laureato in Scienze Motorie: Attività motoria guidata e adattata
• Team interdisciplinare: cure integrate per i casi gravi / resistenti.

Tabella 4 Gli strumenti per la cura

• Cercare la buona relazione con famiglia e paziente
• Chiedere il permesso di parlare di “Peso”
• Evitare etichette stigmatizzanti: e. bambino obeso
• Ascoltare i pensieri della famiglia sul tema in maniera non colpevolizzante e giudicante,
• Suscitare e sostenere la loro motivazione.
• Cambiare la loro storia: dai tentativi di cura del loro “problema bloccato”, incementato da colpa e ripicche, ad una storia nuova, fatta da loro, magari con esperienze già vissute, ora rivalutate. (Dammacco F: Autobiografia e Pensiero narrativo. http://www.acfriends.it/files/038_autobiografia_e_pensiero_.pdf)

Tabella 5 Temi dell’Incontro Familiare di Gruppo

• Ridurre le Attività Sedentarie.
• Aumentare l’Attività Motoria Piacevole.
• Scegliere un’Alimentazione più Sana e Piacevole:
• La prima colazione
• Bere acqua e meno bibite dolci
• La porzione
• Il mangiare a casa, piuttosto che fuori casa.
• Periodo Scolastico e Vacanze.
• Rinforzo Positivo familiare di tutti i piccoli risultati.
• Discussione degli obiettivi e proposta di obiettivi possibili e condivisi.

  Tabella 6 Obiettivi delle 4 tappe della fase di Avvio

1. Valutazione del rischio personale in base

• agli esami di laboratorio ed ecografici.
• ai primi risultati comportamentali e obiettivi.

1. Rinforzo positivo dei piccoli risultati iniziali ottenuti

• Clinici (BMI ,acantosi nigricans, smagliature, glicemia, etc).

1. Eventuale attribuzione di nuovi obiettivi concordati e personalizzati.

Caso clinico: La storia di “A”.

La presentazione dei vari tempi della cura, delle novità del programma e dei suoi ottimi risultati è esemplificata nel racconto di un caso clinico “A”: bambino di 9 anni, già seguito da 2 anni da altri nutrizionisti senza risultati e portato dai genitori per avere finalmente la “dieta dell’esperto”, quella miracolosa, quella che lo farà tornare “normale”. I miracoli che la “cura” proposta, pur senza dieta e forse proprio per questo, realizza nella vita di tutti i giorni di “A” sono descritti in un curioso romanzo “Un libro di @mail”: una raccolta di lettere della mamma alla pediatra nate dalla necessità di farsi dare “la dieta”, senza la quale secondo la famiglia non ci si può aspettare nessun risultato. I risultati sul peso, invece, sono comparsi solo dopo 18 mesi, il tempo giusto per quella famiglia per modificare i comportamenti di tutti i suoi componenti, cambiando tante cose nella vita del bambino: risultati bellissimi e persistenti anche sul peso fino ad oggi, dopo 4 anni! https://ilmiolibro.kataweb.it/libro/biografia/333841/un-libro-di-mail/.

 

La Rete di intervento : Famiglia – Scuola- Pediatra di Famiglia-

Specialisti in genere e Team di 2°-3° livello.

Il bambino è immerso in un ambiente che lo condiziona e che, crescendo, potrà a sua volta modificare. Questo è il principio del modello ecologico di Bronfenbrenner²⁴, che deve guidare il professionista nella cura.

Secondo il Modello Ecologico di Bronfenbrenner adattato all’obesità infantile²⁴, ogni bambino con obesità ha una sua rete prossimale costituita dalla famiglia, dalla parrocchia, dal vicinato e dalla scuola. Sono importanti anche l’ambulatorio pediatrico e tutti i professionisti sanitari incontrati dalla famiglia per qualunque altro motivo, che vanno messi in rete perché lavorino in sintonia permettendo e facilitando l’adozione di stili di vita più sani, anziché disinteressarsi del problema peso o ostacolarne la cura con parole o toni di derisione e giudizio. Esiste poi la rete più lontana fatta di tradizioni, consuetudini, leggi che possono aiutare la soluzione del problema, anche se non sono modificabili rapidamente da parte di ogni singolo professionista. Solo dopo aver chiarito ciò si può prendere in considerazione la rete dei professionisti dedicati alla cura dell’obesità ed i livelli dell’assistenza sanitaria.

I tre livelli proposti per realizzare la terapia^2,12 sono ben noti, ma ancora inesistenti in quasi tutte le città italiane: non è attualmente realistico parlare di 2° e 3° livello funzionanti. Anche là dove queste strutture esistono, risultano assolutamente inadeguate per tempi, professionisti e strutture dedicati rispetto al lavoro richiesto dalla pandemia. Il 1° livello ha il carico di lavoro maggiore: fare e comunicare la diagnosi, creare o sostenere la motivazione al cambiamento, realizzare un percorso di cura di 2-3 anni. Agli altri livelli resta solo il compito di curare i pazienti più gravi, resistenti e/o già complicati, con esiti e risultati ancora senza nessuna evidenza scientifica forte, davvero scarsi sul peso e inficiati da elevatissimi drop-out; in oltre questi 2° e 3° livello hanno l’importantissimo compito organizzativo e culturale di formazione continua della rete, raccolta dati, valutazione degli esiti, eventuali aggiustamenti del programma e ricerca.

Non essendoci giustificazioni plausibili per ulteriori ritardi, si propone per cominciare subito a cambiare rotta: sostenere le cure primarie, come già proposto dall’Accademia Americana di Pediatria 10 anni fa²⁵. Essa prevedeva 4 stadi di trattamento, di cui i primi due in carico al Pediatra di Famiglia (PdF): il primo svolto dal PdF da solo ed il secondo, detto “Gestione Strutturata”, svolto dal PdF con l’aiuto di un nutrizionista/dietista e/o uno psicologo e/o un laureato in scienze motorie. Questi professionisti, tutti formati all’Educazione Terapeutica, al rispetto della persona e della sua libertà, e motivati a sostenerne autostima e self efficacy della famiglia in cura, saranno coinvolti dal PdF secondo le necessità di ogni singolo bambino.

Se avremo il coraggio e le forze di realizzare ciò vedremo risultati inimmaginabili! 

BIBLIOGRAFIA

1. O’Connor EA, Evans CV, Burda BU, Walsh ES, Eder M, Lozano P. Screening for Obesity and Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317:2427-2444.
2. Valerio G, Saggese G, Maffeis C e Gruppo di Studio Obesità. Consensus SIP – SIEDP su diagnosi, trattamento e prevenzione dell’obesità del bambino e dell’adolescente. https://www.sip.it/2017/12/04/consensus-su-diagnosi-trattamento-e-prevenzione-dellobesita-nei-bambini-e-negli-adolescenti/
3. Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, et al. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet. 2015;385:2521-33.
4. Farpour-Lambert NJ, Baker JL, Hassapidou M, Holm JC, Nowicka P, O’Malley G, et al. Childhood Obesity Is a Chronic Disease Demanding Specific Health Care–a Position Statement from the Childhood Obesity Task Force (COTF) of the European Association for the Study of Obesity (EASO). Obes Facts. 2015;8:342-9
5. Corsello G, Tanas R, Caggese G. L’obesità va etichettata come “malattia”? Pediatria 2017;6:14-15. https://www.sip.it/wp-content/uploads/2017/11/Pediatria6_14-15.pdf
6. WHO working group. World Health Organization, Regional Office for Europe. Therapeutic Patient Education. Continuing education programs for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. Geneva, 1998.
7. Miller RW, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press; 2002
8. Tanas R, Gil BB, Caggese G, Baggiani F, Valerio G, Corsello G. Professional Stigma on Weight in the Pediatric Care in Italy and Andalusia: Recognize it to Successfully Treat Obesity. J Obes Ther 2017;1:1.
9. Pont SJ, Puhl R, Cook SR, Slusser W, SECTION ON OBESITY; OBESITY SOCIETY. Stigma Experienced by Children and Adolescents With Obesity. 2017;140. pii: e20173034.
10. Puhl RM, Suh Y. Health consequences of weight stigma: implications for obesity prevention and treatment. Curr Obes Rep. 2015;4:182-190.
11. Dietz WH, Solomon LS, Pronk N, Ziegenhorn SK, Standish M, Longjohn MM, et al. An Integrated Framework For The Prevention And Treatment Of Obesity And Its Related Chronic Diseases. Health Aff (Millwood). 2015;34:1456-63
12. Tanas R, Lera R, Caggese G. Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo Come definire un modello che contempli l’integrazione di diverse componenti per il bambino e l’adolescente che sono sovrappeso o obesi. Area Pediatrica 2014;15:33-42 http://sip.it/wp-content/uploads/2014/05/AP_151_GenMar14_pp23-42.pdf
13. de Onis M, Lobstein T. Defining obesity risk status in the general childhood population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes. 2010;5:458-60.
14. Rhee KE, De Lago CW, Arscott-Mills T, Mehta SD, Davis RK. Factors associated with parental readiness to make changes for overweight children. Pediatrics. 2005 Jul;116(1):e94-101.
15. Vallis M, Piccinini-Vallis H, Sharma AM, Freedhoff Y. Clinical review: modified 5 As: minimal intervention for obesity counseling in primary care. Can Fam Physician. 2013;59:27-31.
16. Rosenbaum M, Leibel RL. Models of energy homeostasis in response to maintenance of reduced body weight. Obesity (Silver Spring). 2016;24:1620-9
17. Rudolf MC, Krom AJ, Cole TJ. How good are BMI charts for monitoring children’s attempts at obesity reduction? Arch Dis Child. 2012;97:418-22.
18. Mühlig Y, Wabitsch M, Moss A, Hebebrand J. Weight loss in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:818-24.
19. Puhl RM, Himmelstein M, Quinn D. Internalizing weight stigma: prevalence and sociodemographic considerations in US adults. Obesity. 2018;26:167-175.
20. Accurso EC, Norman GJ, Crow SJ, Rock CL, Boutelle KN. The role of motivation in family-based guided self-help treatment for pediatric obesity. Child Obes. 2014;10:392-9.
21. Petrin C, Kahan S, Turner M, Gallagher C, Dietz WH. Current attitudes and practices of obesity counselling by health care providers. Obes Res Clin Pract. 2017;11:352-359.
22. Tyler DO, Horner SD. Family-centered collaborative negotiation: a model for facilitating behavior change in primary care. J Am Acad Nurse Pract. 2008;20:194-203.
23. Tanas R, Marcolongo R, Pedretti S, Gilli G: A family-based education program for obesity: a three-year study. BMC Pediatr 2007, 7:33.
24. Bronfenbrenner U. Ecology of the family as a context for human development: Research perspectives. Dev Psych 1986;22:723
25. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, Taveras EM. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007;120 Suppl 4:S254-88.