L’Obesità infantile nelle Cure Primarie. Pediatric Obesity in Primary Practice. A Review of the Literature

Jessica Durbin; Mitzi Baguioro; Donita Jones. Pediatr Nurs. 2018;44(4):202-206. https://www.pediatricnursing.net/issues/18julaug/abstr7.html

Riassunto

L’obesità infantile è un’epidemia, con conseguenze fisiologiche e psicologiche negative sulla salute. I professionisti delle cure primarie (PCP) possono impegnarsi nella prevenzione dell’obesità favorendo comportamenti sani positivi dall’inizio della vita. Fornire supporto e interventi basati sulle evidenze può consentire ai bambini di evitare le comorbidità dell’obesità. La revisione della letteratura  2012 – 2017 con le parole chiave “obesità infantile”, “attività fisica”, “dieta” e ” indice di massa corporea ha permesso di evidenziare 4 studi:

1) studio randomizzato di controllo sugli effetti di un esercizio di allenamento di 10 settimane di ragazzi obesi da 8 a 10 anni,

2) studio trasversale su 6.539 bambini di 9 – 11 anni sulla correlazione tra attività fisiche/comportamento sedentario e BMI/ tassi di obesità,

3) studio randomizzato su 5158 bambini di età 6 – 11 anni sugli effetti di un programma di camminata sul BMI,

4) revisione sistematica sull’efficacia del comportamento alimentare e motorio scolastico di 22 studi, su 7218 bambini / adolescenti di 6 – 18 anni.

I risultati di tutti gli studi hanno rivelato una riduzione dell’obesità quando un’attività fisica adeguata e pasti equilibrati sono stati incorporati durante l’infanzia. Integrare i risultati basati sull’evidenza in pratica può favorire la salute e il benessere dei bambini e ridurre i costi sanitari attribuiti all’obesità.

 

Implicazioni per la pratica clinica

L’intervento sull’obesità infantile in una fase molto precoce della vita promuove comportamenti di salute positivi instillando scelte di stile di vita sano che miglioreranno la salute generale e preverranno le complicazioni in adolescenza e in età adulta. La prevenzione deve iniziare al concepimento perché l’aumento di peso materno influenza l’aumento di peso neonatale. È necessario porre l’accento sul ruolo dei Pediatri di Famiglia (PdF)nella pratica clinica per ridurre questa malattia.

Una delle implicazioni di questa rassegna nella pratica clinica è l’importanza dello screening e della diagnosi dell’obesità e di altre condizioni di comorbidità da parte dei clinici. I PdF devono incorporare nella propria pratica uno screening regolare dell’obesità infantile, indipendentemente dalla valutazione periodica annuale. Questa routine dovrebbe verificarsi durante ogni visita di controllo. Lo screening annuale dell’obesità dovrebbe includere il calcolo del BMI e la valutazione con le carte di crescita dai 2 ai 18 anni e le soglie di sovrappeso e obesità in base all’età e al sesso del bambino, nonché il controllo della pressione arteriosa dai 3 anni. I medici dovrebbero proporre valutazioni di laboratorio a seconda dell’età, del BMI. Lo screening annuale deve includere la valutazione dell’alimentazione, dell’attività fisica e dei comportamenti sedentari del bambino, dei fratelli, dei genitori e caregiver.

I PdF possono condurre tecniche di intervista secondo i principi del Colloquio di Motivazionale con il bambino, i genitori e gli operatori sanitari. Questa tecnica è utile per ridurre gli ostacoli ed identificare le barriere che il bambino e il genitore o il caregiver potrebbero avere nei confronti di scelte alimentari sane e attività fisiche come tempo e vincoli finanziari, paura di lesioni, vincoli coniugali, sicurezza e altre condizioni mediche. Interviste motivazionali e lodi agli sforzi compiuti possono essere utilizzati dai clinici per incoraggiare il cambiamento del comportamento.

L’algoritmo di prevenzione e persino di gestione dell’obesità pediatrica si concentra sull’intervento di educazione e incoraggiamento dei bambini e delle famiglie a raggiungere un peso sano attraverso un equilibrio tra assunzione, attività fisica, riposo, sonno e tempo sedentario appropriato per l’età del bambino.

Raccomandazioni nutrizionali e di attività fisica per i bambini con obesità età da 2 a 4 anni includono l’evitare bevande zuccherate, come i succhi di frutta, incoraggiando il gioco libero per il maggior numero di ore possibile per ridurre l’attività sedentaria.

I bambini dai 2 ai 4 anni con BMI inferiore all’85 ° al 95 ° percentile dovrebbero mangiare da 1 a 1,5 tazze di frutta / verdura al giorno e avere meno di 2 ore di schermo al giorno (TV, computer, video giochi o cellulare).

Quelli con BMI superiore al 95° percentile sono incoraggiati a limitare l’assunzione di carboidrati mentre aumentano una dieta a basso indice glicemico (alimenti che impediscono l’aumento di glucosio nel sangue come grano integrale, avena, crusca, patate dolci, frutta, carote e altre verdure non amidacee) e 1 ora o meno di tempo per lo schermo al giorno.

Le raccomandazioni per tutti i bambini di età compresa tra 5 anni e l’adolescenza includono l’evitare bevande zuccherate e il facilitare 60 minuti di attività fisica moderata/ vigorosa. Quelli con BMI inferiore all’85 ° al 95 ° percentile dovrebbero mangiare da 1,5 a 2 tazze di frutta e 3+ tazze di verdura al giorno e limitare il tempo di schermo a 1-2 ore al giorno. Quelli con BMI superiore al 95° percentile dovrebbero limitare l’assunzione di carboidrati mentre aumentano la dieta a basso indice glicemico e limitare il tempo di visualizzazione a meno di 1 ora al giorno. Le attività fisiche possono includere prendere, lanciare la palla, correre, camminare, ballare, nuotare, andare in bicicletta e praticare sport (American Academy of Pediatrics AAP, 2016).

Un’altra raccomandazione è l’educazione familiare. Educare non solo il bambino, ma anche i genitori, i tutori e gli assistenti sanitari è una delle misure più efficaci per garantire l’aderenza e risultati di successo duraturi. I messaggi di prevenzione dell’obesità dovrebbero essere indirizzati ai genitori e ai caregiver del bambino perché le buone abitudini dietetiche e di esercizio fisico iniziano a casa (Babey, 2015). I genitori e i caregiver hanno influenze durature sulle scelte, che i bambini fanno. La consulenza e l’insegnamento di bambini e famiglie per limitare il consumo di bevande zuccherate, seguire una dieta con le quantità raccomandate di frutta e verdura, fare colazione ogni giorno e pianificare il più possibile i pasti in famiglia dovrebbe essere fornite ai bambini. L’importanza di evitare i fast food, adeguare le dimensioni delle porzioni all’età, evitare la televisione prima dei 2 anni, partecipare alla pianificazione e preparazione dei pasti familiari, fare shopping e impegnarsi in attività ricreative familiari che coinvolgono tutti dovrebbero essere ribadite perché sono essenziali nella lotta all’obesità. I genitori e gli operatori sanitari dovrebbero essere invitati e incoraggiati a creare buoni esempi per i loro figli, facendo scelte salutari e diventando dei buoni modelli per un percorso di benessere per i loro figli.

Conclusione

Gli operatori delle cure primarie sono fondamentali nell’aiutare e promuovere cambiamenti positivi nei bambini e nelle famiglie. La modifica dello stile di vita delle famiglie attraverso un’alimentazione sana e attività fisica può avere un impatto sul peso e sul benessere . L’attività fisica moderata di almeno 1 ora al giorno, nonché un’alimentazione equilibrata consistente in una riduzione della quantità di zucchero, grassi e bevande zuccherate, hanno contribuito a ridurre il BMI e così l’incidenza dell’obesità tra i bambini e gli adolescenti.

L’uso del BMI esclusivamente per misurare l’obesità ha dei limiti clinici. Ulteriori ricerche che utilizzano sia la percentuale di grasso corporeo che le misurazioni del BMI attraverso la tecnologia avanzata (bioimpedenziometria e densitometria) hanno una misurazione più diretta sul grasso corporeo e sui muscoli. Pertanto, tali metodi sono molto più precisi per il monitoraggio clinico dell’obesità e dello stato di peso nei programmi di ricerca e per la guida di politiche per promuovere un peso sano nei bambini.

La PDF italiana dovrebbe farsi avanti pe affontare con successo questo tema

 

 

Novità sulla cura dell’Obesità intesa come “malattia cronica”. Come affrontare lo Stigma sul peso e lavorare in Rete. R Tanas Lizzanello 13.07.2018

L’obesità in età evolutiva, come sottolineato dagli innumerevoli studi di etiologia, epidemiologia e comorbilità, sta compromettendo la salute della popolazione e la tenuta dei SSN di tutti i paesi. L’allocazione delle risorse intellettuali ed economiche, nonostante le ripetute raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) agli Stati membri è molto modesta e disomogenea. L’efficacia di progetti di prevenzione e terapia purtroppo è ancora scarsa con risultati piccoli sul BMI zscore, così pochi professionisti sono disposti ad investire nella formazione professionale e nell’organizzazione della cura e pochi pazienti sono disposti ad accettare le cure e seguirle per il tempo necessario1.

Si parla sempre più di medicina centrata sul paziente, di paziente empowered, anzi addirittura engaged nel suo piano di cura; tutti i professionisti sanitari cercano di realizzare la migliore relazione terapeutica col paziente. Davanti al problema “Obesità”, però, sembrano decisi ad arrendersi. I commenti sono ripetitivi: “non c’è nulla da fare”, “non si ottiene nulla”, “non c’è soddisfazione…”. Pare che non si trovi altro modo per affrontare il tema che ignorarlo, abbandonando così le famiglie ad un’autogestione inutile ed anche pericolosa.

Come realizzare allora Prevenzione e Cura precoce, sollecitata da tutte le Linee Guida e dalla nostra Consensus2 appena pubblicata?

La mia esperienza, in sintonia con la letteratura recente3, propone a tutti i professionisti sanitari 5 azioni:

  1. Accettare l’Obesità come “malattia”, anzi come “malattia cronica”4-5.
  2. Utilizzare l’Educazione Terapeutica del Paziente, proposta dal 1998 dall’OMS per la cura delle Malattie Croniche6.
  3. Migliorare la relazione con la famiglia e il paziente condividendo il principio fondamentale del Colloquio di Motivazione di Miller e Rollnick7, cioè il rispetto assoluto della loro libertà di scegliere.
  4. Affrontare/ridurre lo Stigma sul peso in ambito sanitario8-9, familiare e scolastico e contenere le sue conseguenze sulla salute fisica e psichica10 (Tabella 1).
  5. Imparare a lavorare in Rete11-12.

Tabella 1 Conseguenze dello Stigma sul peso sulla salute globale (10).

  1. Aumento del rischio di depressione, ansia, bassa autostima, comportamenti alimentari insani/estremi, insoddisfazione per il corpo, Disordini del comportamento alimentare e idee di suicidio.
  2. Aumento del peso, delle sue comorbilità, della mortalità per qualunque causa.
  3. Riduzione della motivazione all’attività motoria, richiesta di cure, intenzione di cambiare e self-efficacy.

In ambito sanitario lo stigma si associa a visite più brevi, messaggi più veloci e meno convincenti, maggiore distanza fisica medico-paziente.

 

Come fare la diagnosi (quali curve e cut-off utilizzare). Come comunicarla. Come valutare e comunicare l’andamento della malattia durante e dopo terapia.

Per curare una malattia con la collaborazione di una rete occorre definire e condividere con essa i criteri diagnostici. La definizione di obesità in età evolutiva non è ancora solidamente condivisa e si è evoluta negli ultimi anni; solo nel 2017 si è concordato di utilizzare il BMI zscore, calcolato secondo le carte del OMS 2006-2007 ed i suoi cut-off2,13 (Tabella 2).

Tabella 2 Diagnosi di eccesso ponderale secondo le Carte OMS 2006-2007 e Cut-off diagnostici secondo l’età del bambino13.

< 5 anni

●       Rischio di Sovrappeso     BMI zscore > 1 = 85°    pc

●       Sovrappeso                      BMI zscore > 2 = 97,7° pc

●       Obesità                             BMI zscore > 3 = 99,9° pc

 

> 5 anni

●       Sovrappeso                     BMI zscore > 1 = 85°    pc

●       Obesità                            BMI zscore > 2 = 97,7° pc

●       Obesità severa                BMI zscore > 3 = 99,9° pc

Su una malattia stigmatizzata come l’obesità la sfida maggiore resta la comunicazione della diagnosi, superando la mancanza di consapevolezza delle famiglie, elevatissima per i bambini più piccoli e le forme più lievi14, superando lo stigma sul peso e i sensi di colpa. Il tema dello stigma è stato recentemente molto valorizzato e studiato. Come parlare di obesità con le famiglie? Si consiglia un atteggiamento non giudicante e non colpevolizzante9. Il Counseling breve delle 5A modificate del network canadese per le cure primarie15 come l’Accademia Americana di Pediatria suggeriscono di chiedere il permesso di occuparsene prima di aprire l’argomento ed evitare parole deridenti, magari scegliendo quelle usate dalla famiglia stessa per parlare della loro “obesità”.

Un altro forte ostacolo alla terapia è la proposta di obiettivi irrealizzabili da parte dei clinici: chiedere al paziente di ottenere risultati sul calo di peso che, stando alla letteratura, quasi nessuno è riuscito a raggiungere16. Con l’avanzare degli studi, infatti, la medicina ha dovuto accettare quanto sia difficile dimagrire e quasi impossibile mantenere nel tempo il calo ponderale inizialmente realizzato: bisogna ridurre le attese professionali17. Se da una parte il rinforzo dei piccoli risultati raggiunti aiuta a mantenere il progetto e magari ottenerne maggiori, dall’altra il senso di fallimento per la ripresa del peso perduto è causa di perdita di fiducia e stima in se stessi e quindi di aggravamento della condizione clinica dei pazienti18.

Si suggerisce oggi di valutare l’esito della terapia sui comportamenti, sulle intenzioni del paziente a cambiare, sulla qualità percepita della vita senza focalizzarsi sui kg persi o da perdere: aiutare pazienti e famiglie a superare la delusione frequente di non vedere il peso tornare alla norma facilmente, in fretta e per sempre, ed evitare così di favorire comorbiltà, come ansia, depressione, disordini alimentari e l’introiezione dello stigma sul peso19.

Simulazione di un colloquio basato sulla Negoziazione di Brazelton per comunicare la diagnosi alla famiglia. Attori: un pediatra di famiglia, un genitore ed una bambina

Dato che la motivazione professionale è indispensabile al successo terapeutico20 e dato che non è facile ripartire con fiducia con un progetto di cura nuovo21, si è proposto ai pediatri di famiglia, delusi da tanti precedenti fallimenti, un colloquio basato sui principi di Brazelton e quelli del Colloquio di Motivazione22, mimato in aula con tre partecipanti nel ruolo di attori e commentato battuta per battuta dal relatore, per evidenziare le piccole differenze “magiche” con le quali il pediatra di famiglia può far nascere motivazione, là dove pareva non ci fosse neppure la minima consapevolezza del problema, e costruire insieme un progetto di azioni definite, fatto dalla madre e dalla bambina con la guida del professionista. È possibile ascoltare la simulazione iscrivendosi al corso su http://www.corsidiformazionecm.it/index.php/eccesso-ponderale-in-et%C3%A0-evolutiva-2017

Perle e Delfini: un progetto di cura, realizzato a Ferrara implementato e implementabile in altre sedi.

Il programma noto con il nome Perle e dei Delfini (metafore di due delle pochissime cose tonde ancora simpatiche ai più) è stato realizzato con successo dal 2000 presso la Pediatria dell’Azienda Ospedaliera di Ferrara, descritto dall’autore in varie occasioni23 e nei suoi particolari nel manuale Perle e Delfini

https://www.medicoebambino.com/_obesita_risultati_terapeutica_educazione_pediatra_bmi_adolescenti_terapia e https://www.ordinemedicife.it/bollettino-on-line/ Bollettino: I Disturbi del Comportamento Alimentare, https://ilmiolibro.kataweb.it/libro/medicina-e-salute/397331/perle-e-delfini-2/. Esso rispetta il principio di non colpevolizzare, ma sostenere e far crescere la famiglia perché affronti il problema nella maniera più adatta e meno difficile per lei.

Il programma è svolto da un solo operatore che gestisce le collaborazioni professionali, quando necessarie, in maniera personalizzata, adattata cioè alle finalità di salute di ogni singolo bambino. È costituito da una fase di avvio in 4 tempi ed un follow-up coordinato con la famiglia e tutti i professionisti coinvolti. (Tabelle 3-6).

Tabella 3 Le tappe della cura “Perle e dei Delfini” con l’Educazione Familiare.

La fase di Avvio in 4 Tappe

  • Prima Visita.
  • Lettura del libro “Il Gioco delle Perle e dei Delfini”.
  • Incontro di gruppo per le famiglie e i ragazzi con invito alla lettura di “Perle e delfini per ragazzi”.
  • Visita di completamento diagnostico-terapeutico.

Il Follow-up

  • nel primo anno 1-2 visite
  • dopo il primo anno 1 visita o un richiamo telefonico/anno

Le Collaborazioni per il PdF / Medico di Base

  • Nutrizionista /Dietista: Colloquio dietologico
  • Laureato in Scienze Motorie: Attività motoria guidata e adattata
  • Team interdisciplinare: cure integrate per i casi gravi / resistenti.

Tabella 4 Gli strumenti per la cura

  • Cercare la buona relazione con famiglia e paziente
  • Chiedere il permesso di parlare di “Peso”
  • Evitare etichette stigmatizzanti: e. bambino obeso
  • Ascoltare i pensieri della famiglia sul tema in maniera non colpevolizzante e giudicante,
  • Suscitare e sostenere la loro motivazione.
  • Cambiare la loro storia: dai tentativi di cura del loro “problema bloccato”, incementato da colpa e ripicche, ad una storia nuova, fatta da loro, magari con esperienze già vissute, ora rivalutate. (Dammacco F: Autobiografia e Pensiero narrativo. http://www.acfriends.it/files/038_autobiografia_e_pensiero_.pdf)

Tabella 5 Temi dell’Incontro Familiare di Gruppo

  • Ridurre le Attività Sedentarie.
  • Aumentare l’Attività Motoria Piacevole.
  • Scegliere un’Alimentazione più Sana e Piacevole:
  • La prima colazione
  • Bere acqua e meno bibite dolci
  • La porzione
  • Il mangiare a casa, piuttosto che fuori casa.
  • Periodo Scolastico e Vacanze.
  • Rinforzo Positivo familiare di tutti i piccoli risultati.
  • Discussione degli obiettivi e proposta di obiettivi possibili e condivisi.

  Tabella 6 Obiettivi delle 4 tappe della fase di Avvio

  1. Valutazione del rischio personale in base
  • agli esami di laboratorio ed ecografici.
  • ai primi risultati comportamentali e obiettivi.
  1. Rinforzo positivo dei piccoli risultati iniziali ottenuti
  • Clinici (BMI ,acantosi nigricans, smagliature, glicemia, etc).
  1. Eventuale attribuzione di nuovi obiettivi concordati e personalizzati.

Caso clinico: La storia di “A”.

La presentazione dei vari tempi della cura, delle novità del programma e dei suoi ottimi risultati è esemplificata nel racconto di un caso clinico “A”: bambino di 9 anni, già seguito da 2 anni da altri nutrizionisti senza risultati e portato dai genitori per avere finalmente la “dieta dell’esperto”, quella miracolosa, quella che lo farà tornare “normale”. I miracoli che la “cura” proposta, pur senza dieta e forse proprio per questo, realizza nella vita di tutti i giorni di “A” sono descritti in un curioso romanzo “Un libro di @mail”: una raccolta di lettere della mamma alla pediatra nate dalla necessità di farsi dare “la dieta”, senza la quale secondo la famiglia non ci si può aspettare nessun risultato. I risultati sul peso, invece, sono comparsi solo dopo 18 mesi, il tempo giusto per quella famiglia per modificare i comportamenti di tutti i suoi componenti, cambiando tante cose nella vita del bambino: risultati bellissimi e persistenti anche sul peso fino ad oggi, dopo 4 anni! https://ilmiolibro.kataweb.it/libro/biografia/333841/un-libro-di-mail/.

 

La Rete di intervento : Famiglia – Scuola- Pediatra di Famiglia-

Specialisti in genere e Team di 2°-3° livello.

Il bambino è immerso in un ambiente che lo condiziona e che, crescendo, potrà a sua volta modificare. Questo è il principio del modello ecologico di Bronfenbrenner24, che deve guidare il professionista nella cura.

Secondo il Modello Ecologico di Bronfenbrenner adattato all’obesità infantile24, ogni bambino con obesità ha una sua rete prossimale costituita dalla famiglia, dalla parrocchia, dal vicinato e dalla scuola. Sono importanti anche l’ambulatorio pediatrico e tutti i professionisti sanitari incontrati dalla famiglia per qualunque altro motivo, che vanno messi in rete perché lavorino in sintonia permettendo e facilitando l’adozione di stili di vita più sani, anziché disinteressarsi del problema peso o ostacolarne la cura con parole o toni di derisione e giudizio. Esiste poi la rete più lontana fatta di tradizioni, consuetudini, leggi che possono aiutare la soluzione del problema, anche se non sono modificabili rapidamente da parte di ogni singolo professionista. Solo dopo aver chiarito ciò si può prendere in considerazione la rete dei professionisti dedicati alla cura dell’obesità ed i livelli dell’assistenza sanitaria.

I tre livelli proposti per realizzare la terapia2,12 sono ben noti, ma ancora inesistenti in quasi tutte le città italiane: non è attualmente realistico parlare di 2° e 3° livello funzionanti. Anche là dove queste strutture esistono, risultano assolutamente inadeguate per tempi, professionisti e strutture dedicati rispetto al lavoro richiesto dalla pandemia. Il 1° livello ha il carico di lavoro maggiore: fare e comunicare la diagnosi, creare o sostenere la motivazione al cambiamento, realizzare un percorso di cura di 2-3 anni. Agli altri livelli resta solo il compito di curare i pazienti più gravi, resistenti e/o già complicati, con esiti e risultati ancora senza nessuna evidenza scientifica forte, davvero scarsi sul peso e inficiati da elevatissimi drop-out; in oltre questi 2° e 3° livello hanno l’importantissimo compito organizzativo e culturale di formazione continua della rete, raccolta dati, valutazione degli esiti, eventuali aggiustamenti del programma e ricerca.

Non essendoci giustificazioni plausibili per ulteriori ritardi, si propone per cominciare subito a cambiare rotta: sostenere le cure primarie, come già proposto dall’Accademia Americana di Pediatria 10 anni fa25. Essa prevedeva 4 stadi di trattamento, di cui i primi due in carico al Pediatra di Famiglia (PdF): il primo svolto dal PdF da solo ed il secondo, detto “Gestione Strutturata”, svolto dal PdF con l’aiuto di un nutrizionista/dietista e/o uno psicologo e/o un laureato in scienze motorie. Questi professionisti, tutti formati all’Educazione Terapeutica, al rispetto della persona e della sua libertà, e motivati a sostenerne autostima e self efficacy della famiglia in cura, saranno coinvolti dal PdF secondo le necessità di ogni singolo bambino.

Se avremo il coraggio e le forze di realizzare ciò vedremo risultati inimmaginabili! 

BIBLIOGRAFIA

  1. O’Connor EA, Evans CV, Burda BU, Walsh ES, Eder M, Lozano P. Screening for Obesity and Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317:2427-2444.
  2. Valerio G, Saggese G, Maffeis C e Gruppo di Studio Obesità. Consensus SIP – SIEDP su diagnosi, trattamento e prevenzione dell’obesità del bambino e dell’adolescente. https://www.sip.it/2017/12/04/consensus-su-diagnosi-trattamento-e-prevenzione-dellobesita-nei-bambini-e-negli-adolescenti/
  3. Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, et al. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet. 2015;385:2521-33.
  4. Farpour-Lambert NJ, Baker JL, Hassapidou M, Holm JC, Nowicka P, O’Malley G, et al. Childhood Obesity Is a Chronic Disease Demanding Specific Health Care–a Position Statement from the Childhood Obesity Task Force (COTF) of the European Association for the Study of Obesity (EASO). Obes Facts. 2015;8:342-9
  5. Corsello G, Tanas R, Caggese G. L’obesità va etichettata come “malattia”? Pediatria 2017;6:14-15. https://www.sip.it/wp-content/uploads/2017/11/Pediatria6_14-15.pdf
  6. WHO working group. World Health Organization, Regional Office for Europe. Therapeutic Patient Education. Continuing education programs for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. Geneva, 1998.
  7. Miller RW, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press; 2002
  8. Tanas R, Gil BB, Caggese G, Baggiani F, Valerio G, Corsello G. Professional Stigma on Weight in the Pediatric Care in Italy and Andalusia: Recognize it to Successfully Treat Obesity. J Obes Ther 2017;1:1.
  9. Pont SJ, Puhl R, Cook SR, Slusser W, SECTION ON OBESITY; OBESITY SOCIETY. Stigma Experienced by Children and Adolescents With Obesity. 2017;140. pii: e20173034.
  10. Puhl RM, Suh Y. Health consequences of weight stigma: implications for obesity prevention and treatment. Curr Obes Rep. 2015;4:182-190.
  11. Dietz WH, Solomon LS, Pronk N, Ziegenhorn SK, Standish M, Longjohn MM, et al. An Integrated Framework For The Prevention And Treatment Of Obesity And Its Related Chronic Diseases. Health Aff (Millwood). 2015;34:1456-63
  12. Tanas R, Lera R, Caggese G. Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo Come definire un modello che contempli l’integrazione di diverse componenti per il bambino e l’adolescente che sono sovrappeso o obesi. Area Pediatrica 2014;15:33-42 http://sip.it/wp-content/uploads/2014/05/AP_151_GenMar14_pp23-42.pdf
  13. de Onis M, Lobstein T. Defining obesity risk status in the general childhood population: which cut-offs should we use? Int J Pediatr Obes. 2010;5:458-60.
  14. Rhee KE, De Lago CW, Arscott-Mills T, Mehta SD, Davis RK. Factors associated with parental readiness to make changes for overweight children. Pediatrics. 2005 Jul;116(1):e94-101.
  15. Vallis M, Piccinini-Vallis H, Sharma AM, Freedhoff Y. Clinical review: modified 5 As: minimal intervention for obesity counseling in primary care. Can Fam Physician. 2013;59:27-31.
  16. Rosenbaum M, Leibel RL. Models of energy homeostasis in response to maintenance of reduced body weight. Obesity (Silver Spring). 2016;24:1620-9
  17. Rudolf MC, Krom AJ, Cole TJ. How good are BMI charts for monitoring children’s attempts at obesity reduction? Arch Dis Child. 2012;97:418-22.
  18. Mühlig Y, Wabitsch M, Moss A, Hebebrand J. Weight loss in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:818-24.
  19. Puhl RM, Himmelstein M, Quinn D. Internalizing weight stigma: prevalence and sociodemographic considerations in US adults. Obesity. 2018;26:167-175.
  20. Accurso EC, Norman GJ, Crow SJ, Rock CL, Boutelle KN. The role of motivation in family-based guided self-help treatment for pediatric obesity. Child Obes. 2014;10:392-9.
  21. Petrin C, Kahan S, Turner M, Gallagher C, Dietz WH. Current attitudes and practices of obesity counselling by health care providers. Obes Res Clin Pract. 2017;11:352-359.
  22. Tyler DO, Horner SD. Family-centered collaborative negotiation: a model for facilitating behavior change in primary care. J Am Acad Nurse Pract. 2008;20:194-203.
  23. Tanas R, Marcolongo R, Pedretti S, Gilli G: A family-based education program for obesity: a three-year study. BMC Pediatr 2007, 7:33.
  24. Bronfenbrenner U. Ecology of the family as a context for human development: Research perspectives. Dev Psych 1986;22:723
  25. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, Taveras EM. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007;120 Suppl 4:S254-88.

Una anzi due Storie che aiutano a capire. Donato G, Tanas R, Lera R.

29 Maggio 2018  Un Pediatra di Famiglia di Cuneo, Guido Donato, mi scrive una mail. “Cara Rita, Volevo leggessi queste due belle storie il cui merito è in parte anche tuo. Quando le ho raccontate a mia moglie mi ha detto: devi proprio scrivere a Rita!”  Guido è uno dei Pediatri di Famiglia ai quali ho offerto, sei anni fa, un percorso di formazione sulla terapia del bambino e del ragazzo con eccesso di peso. Da allora, per quelle strane alchimie personali e professionali, abbiamo iniziato a scriverci e vederci, quando possibile, durante eventi scientifici e non. Eccovi le due storie raccontatemi.

 La storia di S.  ”S. è una normalissima bambina di 8 anni – dice la madre – molto dolce, affettuosa e un po’ insicura, cresciuta normopeso fino all’età di circa 5 anni. Il suo problema risale agli ultimi due anni.” Al bilancio di salute, grazie all’intervento di Donato, i genitori di S. sono stati costretti a prendere coscienza del fatto che la bambina avesse dei problemi di peso, non gravi, ma c‘erano… S. è infatti “una bimba inizialmente in sovrappeso successivamente sfociata in obesità non grave, ma in rapido peggioramento”. I genitori non se ne erano accorti sino a quel momento? Probabilmente non era per loro un problema grande o meglio volevano far finta che non lo fosse. Alla comunicazione del pediatra, tuttavia, i genitori chiedono un ulteriore incontro per parlarne ancora…

La mamma, quell’incontro lo ricorda ancora molto bene: “Non nascondo il fatto che da mamma ci rimasi abbastanza male. Mi sentivo quasi come se fossi io la causa dei problemi di S. Mi sono sentita come una madre poco attenta, non buona, non in grado di scegliere il meglio per la propria bambina. Ricordo ancora l’amarezza che ho provato durante quel momento. Convinta com’ero che S. non andava matta per cibi ‘cattivi’, come caramelle o bevande gassate, immediatamente ho pensato che avremmo dovuto eliminare le cose buone che piacciono a tutti i bambini, come la carne impanata, le frittelle, il cioccolato… S. fino ad allora aveva un’alimentazione abbastanza normale, o perlomeno noi pensavamo così. Gradiva soprattutto pasta, affettati, carne, pesce, dolcetti, e molto cioccolato e la Nutella. Non gradiva assolutamente verdura, anche se mangiava il passato, formaggi, merendine, bevande gassate e caramelle. Noi fino ad allora ritenevamo davvero che avesse un’alimentazione abbastanza corretta…”

Il Pediatra, vista l’età di S., ha tentato di coinvolgere solamente i genitori che si sono rivelati bravissimi: hanno apportato alcune modifiche alle loro abitudini senza che la bimba praticamente se ne accorgesse. Anche loro erano in lieve sovrappeso, quindi il progetto andava bene per tutti.

La mamma racconta “sotto la guida del Pediatra ci siamo resi conto che per il bene della bambina si doveva cambiare qualcosa. Ma cosa? La mia paura più grande era quella che S. fosse presa in giro da compagni e amici, ma cosa ancora più grave che nostra figlia potesse sviluppare un disturbo del comportamento alimentare, magari nell‘età adolescenziale. Ricordo un episodio in cui la bambina arrivò a casa da scuola triste… Non subito, ma dopo un po’, mi disse che alcune compagne le avevano detto che lei non aveva la pancia “dritta” come loro. A soli 7 anni!! Noi cercammo di non dare troppo peso a questo episodio. Il pediatra ci diede alcune dritte: non dovevamo eliminare, ma ridurre ad esempio l’abitudine del dolcino a fine pasto, modificando invece altre abitudini, incentivando il movimento con passeggiate e sport. La cosa più importante era che S. NON SI ACCORGESSE DI NULLA! NON DOVEVA PERCEPIRE NESSUN CAMBIAMENTO SPIACEVOLE! Questo per non andare ad intaccare la sua autostima e quel suo essere molto sensibile, fonte di insicurezza. Con molte incertezze iniziammo questo nostro nuovo percorso! Non fu facile e i dubbi, in quei momenti, furono tanti

Nel programma terapeutico “Perle e Delfini”, che insegno ai Pediatri, si consiglia di non dare ai genitori consigli precisi su cosa fare. Consigli e prescrizione, infatti, danno l’impressione che non ci fidiamo di loro, oltre al rischio di suggerire loro le cose meno adatte. Debbono invece trovare la loro strada da soli e realizzarla nella loro vita. Ci riusciranno solo se ci fideremo davvero di loro e glielo dimostreremo accompagnandoli con garbo e sostenendoli con continuità.

La mamma di S. prosegue il suo racconto così: “Abbiamo cercato di ridurre un po’ i dolci, i condimenti, e le quantità”. E aggiunge “Dopo un po’ di incontri e qualche piccolissimo miglioramento, il Pediatra, pronunciò una frase che mi colpì molto! Si stava parlando dell’alimentazione ed io usai la parola “dieta“. Il Pediatra disse: la dieta, come comunemente viene intesa, non serve! La dieta in sé è una restrizione, un regime che fa male, che si riesce a rispettare solo per un po’ di tempo, poi ci si annoia, ci si stufa, ci si sente prigionieri e si molla. Effettivamente mi ritrovai molto in questa sua affermazione, anche per esperienza personale. Questa frase mi diede insomma uno scossone, una spinta più decisa a provarci con più determinazione. Da allora, quindi, provammo tutti ad imparare a mangiare in maniera più sana escogitando alcuni “trucchi”, rivelatisi poi effettivamente molto utili:

  • mettere in tavola tutto il pasto per poter mangiare tutti insieme, consapevoli del cibo consumato, assaporando il tempo trascorso insieme;
  • porzionare il cibo per tutti, secondo la regola “un po’ per uno non fa male a nessuno”;
  • consegnare a ciascuno la propria porzione di pane per il pasto, invitando ciascuno ad autoregolarsi (abbiamo inoltre iniziato a scegliere pane con meno grassi);
  • ridurre la quantità di olio, formaggio e condimenti in generale;
  • assaggiare tutti i cibi, anche quelli non graditi. Per S. inizialmente questo passaggio risultò difficile, ma con un po’ di incoraggiamento e soprattutto con gli elogi per averci provato questi tentativi sono diventati una specie di “gioco”. Quando capitava in tavola un cibo che assolutamente non piaceva ci complimentavamo con S. per averci provato e si abbandonava momentaneamente quel cibo;
  • scegliere un giorno della settimana per il dolce. Magari preparando una torta insieme e condividendola dopo un pasto!
  • stabilire insieme il menù della settimana, per alternare carne, pesce, uova e formaggi.

Infine, un altro punto su cui abbiamo lavorato parecchio è stato quello di “istruire” i nonni per quando S. si fermava a pranzare o cenare da loro. I nipotini secondo i nonni non mangiano mai abbastanza! Sono pronti a viziarli con dolciumi, gelato, cioccolato..: è questo un gesto affettuoso, ma involontariamente dannoso. Quindi abbiamo cercato di raggiungere un accordo con i nonni, senza stravolgere completamente e drasticamente i loro comportamenti verso la bambina.

I bambini accettano volentieri cambiamenti piccoli e graduali che diventano per loro una routine normalissima.”

Il Pediatra mi racconta che all’inizio ha incontrato questa famiglia due, tre volte, poi si sono sentiti solo via mail, poi nulla per vari mesi. Al successivo bilancio di salute, la bimba presentava un buon andamento del suo BMI, mantenuto ormai da un anno e mezzo, senza che si fosse accorta di nulla. I genitori avevano cambiato modo di alimentarsi per piccoli passi (senza diete, senza esami, senza visite specialistiche, senza idee illusorie e pericolosissime come perdere dieci kg in tre mesi e via dicendo) incrementando l’attività fisica sia con qualcosa di autogestito sia organizzato (pallavolo e nuoto).

Inoltre, mi scrive ancora il Pediatra: “La mamma, che conosco da quando S. è nata, con emozione mi ha ringraziato più volte confidandomi come anche lei da alcuni mesi facesse più attenzione a tante piccole cose, introducendo qualche altra buona abitudine in casa (per esempio una porzione fissa di verdura a tutti i pasti, verdura che ormai S. chiedeva e desiderava), senza perdere il senso del piacere di stare a casa e di mangiare bene insieme con alcuni tranquilli strappi alla regola. La madre mi ha confessato che lei stessa aveva perso nove Kg in quattro mesi, senza diete e prescrizione di alcun genere. Nella speranza che non cadessero nell’errore di autoprescriversi eccessive restrizioni. Mi sono sentito bene: ero felice per loro e per il mio lavoro”.

Abbiamo ricostruito la curva di crescita di S. Il suo BMI zscore è sceso da 2,3 =Obesità ad 1,3 =solo “sovrappeso”!

La mamma scrive ancora: “L’importante per la nostra famiglia è stato cercare di attuare questi cambiamenti in maniera graduale, piacevole, non stressante, ma soprattutto TUTTI INSIEME E TUTTI D’ACCORDO. Per noi è stato molto gratificante il giorno in cui S., spontaneamente, ci ha chiesto la sua porzione di pomodori! Capisco che possa sembrare solo un piccolo traguardo, ma, per una bambina che non mangiava assolutamente pomodori, è stato un bel passo in avanti! Un altro aspetto assai importante per S. è stata l’attività fisica. L’aveva iniziata già a 4 anni passando poi ad uno sport di squadra, perché l’autostima e la timidezza ne potessero uscire migliorate. Secondo noi è stato importante scoprire questa sua voglia di cambiare e sperimentare più attività, provando cose nuove, senza il rischio di annoiarsi e di “montarsi la testa”; vorrei infatti che mia figlia si divertisse, senza cercare di diventare una campionessa!”

E conclude “Questa è stata a grandi linee la nostra piccola esperienza, ancora in essere in realtà, anche perché, come ho detto prima, ormai è diventato per noi un stile di vita normalissimo, dal quale abbiamo tratto vantaggio un po’ tutti. In pratica un miglioramento della scelta dei cibi, del modo di cucinarli (ad esempio la cucina a vapore) con la scoperta di nuovi sapori, che adesso fanno parte del nostro quotidiano. Un altro beneficio raggiunto è stato il miglioramento del peso, anche di noi genitori, con conseguente aumento dell’autostima e della voglia di continuare! Quindi solo uno Stile di vita alimentare più sano, arricchito da una buona attività fisica (sport o anche più semplicemente passeggiate, pedalate, nuotate, gite fuoriporta nei weekend con la famiglia al completo); la nostra ‘ricetta’ è tutta qui!

La storia di A.  La mamma di A., una ragazza di 11 anni, un bel giorno mi manifesta l’interesse di prendersi cura dell’ingravescente sovrappeso della figlia. Iniziamo così una serie di incontri, più o meno trimestrali, in cui insieme proviamo a mettere in pratica il solito programma Perle e Delfini, condividendo piccole scelte e piccoli obiettivi da realizzarsi nel gruppo familiare, valutando i possibili episodi di derisione. Unico accertamento richiesto: un incontro ogni 3 mesi circa. A. è un ragazzina sedentaria e un po’ timida, per cui ci concentriamo soprattutto su qualche piccolo cambiamento alimentare: riduzione del formaggio, poi dello zucchero nei dolci; in un’altra occasione ci occupiamo dei condimenti e così via. Inoltre cerchiamo di incrementare l’attività fisica. L’arrivo di un cane in casa porta A. ad uscire un po’ di più, passeggiando con la famiglia. Nei primi mesi il BMI scende di un punto (prima stava salendo rapidamente), poi ai controlli successivi ha una discesa più lenta con alti e bassi. Nel frattempo il papà, già in sovrappeso, smette di fumare e acquista molti chili. Rivedo A. dopo 4 mesi: ha preso circa 5 kg, ma si sta sviluppando e so che questo non aiuta le ragazze; lo spiego alla famiglia e non stresso molto la faccenda. Parliamo piuttosto di cosa fare.

Rivedo A. dopo 6 mesi e subito mi accorgo che è un po’ più snella. In effetti è cresciuta di qualche cm e ha perso quasi un Kg. Ma c’è un’altra novità: questa volta la accompagna il padre e lui di chilogrammi ne ha davvero preso tanti, direi quasi una ventina. Non fuma più, ma è francamente obeso. Tuttavia, mi dicono che hanno comprato una cyclette e che la usano tutti e due un po’ per uno. Il padre mi “confessa” che, da qualche tempo, A. lo coinvolge e quasi lo “obbliga” a fare qualcosa (Per esempio: la domenica scorsa volevano vedere la partita in paese e la figlia non gli ha permesso di prendere la macchina: sono andati a piedi). Ruoli che si invertono, buone abitudini che contagiano!! Sono felice! Questa storia continua ancora. A. è più contenta, ha evitato l’obesità, ridotto il BMI in un’età in cui la pubertà lo fa crescere fisiologicamente e l’adolescenza rende più difficile qualunque tipo di cura. Il tutto senza diete ed esami e, a dire di A., senza fatica o ossessioni di vario tipo. Il BMI zscore è passato da 2,3 in ascesa a 1,6 stazionario.

Sentite come A. racconta questa sua storia: “Ho iniziato il percorso per migliorare la mia alimentazione nell’autunno 2016; avevo 11 anni ed ero in sovrappeso. Quando il mio Pediatra me l’ha fatto notare ci sono rimasta male. Dentro di me mi rendevo conto di essere più robusta degli altri, però mi pesava che me lo dicessero. Abbiamo cominciato una serie di incontri per affrontare il ‘problema’ in maniera molto tranquilla. Con il dottore decidevamo di volta in volta piccole cose da fare per ridurre un po’ le calorie. Senza però che  la faccenda mi riuscisse difficile. Ho incontrato una sola volta una dietista che mi ha spiegato come mangiare meglio, senza patire la fame. Il mio problema più grande infatti è che adoro mangiare e mi piace praticamente tutto. Il percorso è stato lungo, ma non pesante; ogni volta che si aggiungeva un ‘passo’ in più, gli altri erano già diventati per me normali. E’ un lavoro che ho fatto con tutta la mia famiglia perché abbiamo stabilito nuove regole alimentari che hanno coinvolti tutti, così che io non mi sentissi ‘diversa’.  Mi è servito molto leggere il libro che mi ha consegnato il mio Pediatra “Perle e Delfini per ragazzi”, prima di tutto perché ho capito che il problema non è solo mio e poi perché mi ha dato molti spunti per andare avanti. Per esempio è stato importante l’utilizzo del contapassi. Io non amo lo sport e sono molto tranquilla e sedentaria. Il contapassi mi ha invogliato a muovermi di più cercando ogni giorno di battere i miei record. I miei genitori, inoltre, mi hanno regalato un cagnolino con cui mi piace fare passeggiate.

Ci sono stati anche momenti di delusione e rabbia agli appuntamenti in cui non ero migliorata o anzi addirittura peggiorata, ma né il mio Pediatra né la mia famiglia me l’hanno mai fatto pesare o valutare come una colpa. Anzi mi hanno dato nuovi consigli e sostegno per non rinunciare. Ora ho 13 anni e sono contenta di avere seguito questo percorso. Non sarò mai una modella, ma mi piaccio così come sono adesso!

La lettera del Collega concludeva così: Rita, queste due belle storie sono anche tue, perché mi hai trasmesso con piacere e generosità una parte importante del tuo sapere e della tua esperienza. E’ proprio vero, almeno in questo campo (ma credo anche in altri): molte persone hanno solo bisogno di essere rispettate nelle loro scelte, sostenute, incoraggiate e aiutate a non commettere grossi errori che potrebbero farli soffrire. Ovviamente non sempre le cose vanno così bene: a volte la gente si perde per strada, a volte preferisce altri percorsi, altre volte ancora non si accorge o non vuole accorgersi del problema, oppure purtroppo trova un operatore non all’altezza. Siamo tutti liberi e tutti condizionati da noi stessi e dal mondo esterno. L’importante è lasciare sempre la porta aperta accogliendo le persone con un sorriso e un po’ di affetto. Il resto lo sanno fare loro! Come ti ho sentito ripetere spesso in formazione: ‘Non sono vasi da riempire, ma fuochi da accendere’. Un grande abbraccio, a presto. Guido”

Ed io cosa posso aggiungere?  In questa storia i più attenti potrebbero cogliere un denominatore comune tra i vari personaggi (Pediatra “formatore, Pediatra di famiglia, genitori, bambina e ragazza): per una qualità di vita migliore la disponibilità al cambiamento. Sensazioni di colpa e inefficacia potrebbero essere raccontati da tutti: il formatore che non riesce a trascinare al cambiamento gli operatori sanitari, questi che a loro volta non riescono a coinvolgere le famiglie a seguire stili di vita più sani, i genitori in lutto per la perdita del bambino ideale e infine i bambini che si confrontano con una corporeità difficile da accettare, sentendosi goffi, impacciati e derisi.

Ma se si accende una scintilla che anima un fuoco interiore, nasce una fiducia reciproca che permette di mettersi in gioco di nuovo nella relazione. Non sempre la relazione funziona e spesso la tentazione dell’abbandono è alta: non tutti siamo pronti alle sfide ed a sincronizzare i nostri impegni. Ecco, forse la magia sta proprio nella sincronizzazione: tutti, alla fine, scopriranno il potere dell’autostima e autoefficacia. L’obiettivo del peso è in realtà solo una parte del risultato: il vero obiettivo è proprio il miglioramento della qualità della vita.

Ognuno, in una relazione paritaria, tira fuori il meglio di sé, senza prescrizioni, utilizzando parole e azioni “sostenibili”; alla fine… nessuno è più uguale a se stesso e tutti sono cambiati.

Come concludere?  Questa pagina a più mani è stato un regalo prezioso per i miei 65 anni! Il mio progetto lo hanno raccontato così bene il Pediatra e le sue due famiglie! Una cura “nuova” che non spiega cosa “devi” e “non devi” mangiare, cosa “devi” e “non devi” fare, ma fa crescere con amore un progetto di salute possibile per ogni famiglia al fine di aiutarla ad operare le scelte migliori per sé. Non aggiungo altro; chi volesse saperne di più può scrivermi e sarà esaudito.

Condurre un ambulatorio con problemi di obesità è un’attività che mi da ancora, dopo 45 anni, molta soddisfazione perché vedo rinascere il sorriso nei bambini e nei loro genitori, a volte fra lacrime finalmente accolte.

Costruire formazione sull’obesità è un’esperienza entusiasmante! Purtroppo la maggior parte dei colleghi, prima di incontrarmi, non ha nessuna voglia di parlare di questo tema, che reputa, come molti, fallimentare. Dopo, pur contagiati dal mio entusiasmo, hanno una certa paura a provarci, soli fra la derisione e la sfiducia generalizzata di tanti. Temono di non essere all’altezza!

E così spesso si perde di vista un progetto che potrebbe dare tanto sia alle famiglie che ai professionisti, anche a quelli che, come me, pur con poche doti comunicative di partenza, si vogliono cimentare in un campo dove qualche minuto di “ascolto empatico” fa miracoli!

Qualità della vita correlata alla salute in bambini e adolescenti con obesità severa dopo un trattamento intensivo di stile di vita e follow-up di 1 anno. Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents with Severe Obesity after Intensive Lifestyle Treatment and at 1-Year Follow-Up.

Hoedjes M, Makkes S, Halberstadt J, Noordam H, Renders CM, Bosmans JE, van der Baan-Slootweg OH, Seidell JC.

Obes Facts. 2018;11(2):116-128. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29631271

 

OBIETTIVO: esaminare i cambiamenti nella qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) nei bambini e negli adolescenti con obesità severa che partecipano a trattamenti intensivi di stile di vita e valutare se i cambiamenti del BMIzscore si associano a quelli della HRQoL.
METODI: 120 bambini e adolescenti (8-19 anni, età media 14,8± 2) con obesità severa (BMIzscore ≥ 3.0 o ≥ 2.3 con comorbilità legata all’obesità) hanno aderito ad un trattamento intensivo sullo stile di vita di 1 anno. Il trattamento consisteva di un periodo di ricovero nei giorni feriali per 2 mesi, seguito da una visita ogni 2 settimane per 4 mesi e una ai 12 mesi con un team presso un centro specializzato per l’obesità infantile.

RISULTATI: Dopo il trattamento il BMIzscore è calato in maniera statisticamente significativa in media di 0,33, anche se dopo 1 anno il calo si è ridotto a 0,20; contemporaneamente si sono registrati miglioramenti statisticamente significativi nei punteggi di HRQoL generici e correlati al peso, mantenuti nonostante il parziale recupero di peso a 12 mesi. La perdita di peso correlava con i miglioramenti solo per i domini relativi alla salute fisica, non negli altri domini.

Conclusioni: bambini e adolescenti con obesità severa dopo un trattamento intensivo di stile di vita in degenza hanno migliorato la HRQoL generica e correlata al peso a lungo termine. Il miglioramento non era correlato al calo ponderale.

 

RIFLESSIONI sui 2 articoli europei: LOGIC tedesco ed HELIOS olandese

Scrivere lavori sul trattamento di bambini e adolescenti in eccesso di peso è difficile.

Difficile arruolare le famiglie e farle aderire a progetti di cura lunghi e complessi, difficile riuscire a rivalutare i pazienti per evidenziare gli effetti a distanza di 1-2 anni dalle cure. Difficile trovare un parametro che sia significativo di tutte le conseguenze sulla salute di questa patologia. La maggior parte degli studi si focalizzano sulla riduzione del BMI zscore: trovare un calo ponderale significativo e stabile dopo la cura è quasi impossibile, soprattutto per gli adolescenti e i bambini con obesità severa. Forse per questi motivi la cura, che oggi si propone, con team multidisciplinari, manca ancora di evidenza scientifica di efficacia.

Curanti e curati così finiscono col perdere fiducia nei risultati, i primi se ne lavano le mani mentre i secondi continuano a vedere moltiplicato il loro rischio cardio-metabolico.

Ma alcuni autori propongono la qualità della vita correlata alla salute come obiettivo più adeguato alla valutazione dell’efficacia della cura, secondo il concetto allargato  di salute come benessere generale della persona da anni proposto dall’OMS. Questi 2 articoli europei recenti ci permettono di scoprire che per i bambini e ragazzi con obesità, anche se severa, la qualità della vita migliora in tutte le sue sfaccettature e persiste migliorata per molto tempo, pur se il BMI zscore in media cala poco o per nulla o cala e poi torna ad aumentare.

Guardiamo i nostri pazienti con attenzione durante la cura, scopriremo un nuovo sorriso, la cura dell’aspetto e dell’abbigliamento, la voglia di incontrarci e raccontarsi e capiremo che non è vero che “TRATTARE GLI OBESI NON DA SODDISFAZIONE e si perde solo tempo”, come ancora oggi purtroppo pensano moltissimi professionisti della salute.

Qualità della vita (QOL) e attività fisica nei bambini e Adolescenti 2 anni dopo un programma di dimagrimento ospedaliero. Long-term effects of an inpatient weight-loss program in obese children: the LOGIC-trial.

Melanie Rank, Desiree C. Wilks, Louise Foley, Yannan Jiang, Helmut Langhof, Monika Siegrist, Martin Halle.

J Pediatr 2014;165:732-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25039048

Obiettivo dello studio Indagare i cambiamenti nella qualità della vita relativi alla salute (HRQoL), BMI, attività fisica e comportamento sedentario 24 mesi dopo un programma di dimagrimento.
Disegno  Lo studio riguarda 707 adolescenti in sovrappeso e obesità (età media, 14 ± 2 anni, 57% femmine) che hanno partecipato a un programma di dimagrimento ospedaliero di 4-6 settimane (Alimentazione di 1200-2800cal/die; 1,5 h/die di esercizio e 1 h/die di gioco attivo), 381 di questi ragazzi hanno completato il follow-up previsto a 6, 12 e 24 mesi. HRQoL, attività fisica, comportamento sedentario e BMI sono stati valutati all’inizio, alla dimissione e 6, 12 e 24 mesi dopo la degenza.

Risultati Tutte le variabili sono migliorate dopo trattamento e al follow-up di 6 mesi (P <.05). A 24 mesi, l’HRQoL complessivo indicava miglioramenti rispetto al basale (3 punti su una scala di 0-100; P <.001). Il miglioramento è stato osservato soprattutto per l’autostima (11 punti, P <0,001). Ai 24 mesi il BMI era inferiore di 0,5 rispetto al basale (P = 0,04) lo zscore di 0,20. I cambiamenti a lungo termine nell’attività fisica spiegavano il 30% della variazione complessiva di HRQoL (P = .01). Il cambiamento del BMI non correlava con quello della QoL.
Conclusioni Questo programma è stato associato a cambiamenti positivi di HRQoL a lungo termine, soprattutto dell’autostima. I risultati indicano il ruolo potenziale dell’attività fisica nel migliorare la qualità della vita pur senza un sostanziale cambiamento nella composizione corporea.

 

Commento Questo studio ci dice cosa succede alla qualità della vita molto tempo  dopo la terapia. Come in altri studi l’adesione al programma è ridotta, quella al follow-up molto ridotta (solo il 54% dei soggetti ricoverati), il calo ponderale significativo ma modesto (BMI zscore -0,20) ed i cambiamenti a distanza dello stile di vita inconsistenti. La Qualità della Vita, inizialmente ridotta rispetto a quella di adolescenti normopeso, è migliorata.

Proprio il miglioramento dell’autostima in età adolescenziale ci deve sostenere a continuare a occuparcene con sempre maggior competenza.

Nuove Direzioni nella prevenzione e cura contemporanee di Obesità infantile e Disturbi del comportamento alimentare precoci. Future directions in prevention and treatment of children obesity and eating disorders. R Tanas, G Caggese, S Marucci

Tanas R, Caggese G, Marucci S. Italian Journal of Pediatrics 2015, 41(Suppl 2):A72 https://pdfs.semanticscholar.org/9332/0f6254c2235a3f18f7475648ccf1d6c86141.pdf

L’epidemia di obesità in età evolutiva ha promosso innumerevoli programmi di prevenzione e terapia solitamente incentrati nelle scuole su un’educazione nutrizionale con l’obiettivo di insegnare un’alimentazione corretta ai bambini e nelle cure primarie sulla diagnosi e presa in carico dei bambini con eccesso ponderale con l’obiettivo di evidenziarne gli errori alimentari e proporre loro diete corrette.

Da quasi 20 anni, però, la letteratura allerta che i disturbi del comportamento alimentare (DCA), che esordiscono tipicamente in adolescenza, sono in aumento e il DIETING (comportamento di restrizione dell’alimentazione, oggi adottato da moltissimi adulti e adolescenti per adeguarsi all’ideale di magrezza gettonato dai media, per lo più gestito senza l’appoggio di un professionista formato [1]) e l’essere o il sentirsi in sovrappeso ne costituiscono i fattori facilitanti evitabili più potenti [2-4].

Lo stigma sul corpo, che accumuna obesità e DCA [5] basato sull’attribuzione di una forte responsabilità personale all’esordio di queste patologie , ha dimostrato di aumentare stress, pressione arteriosa, cortisolemia, stress ossidativo e proteina reattiva C, di peggiorare il controllo glicemico e persino la motivazione all’attività fisica (AF), spesso sorgente di derisione, favorendo la sedentarietà. Lo stigma, inoltre, aumenta le problematiche psicosociali, quali depressione, disturbo dell’immagine corporea, perdite di controllo alimentare e motivazione al trattamento e sua efficacia.

Sempre più insistente è la richiesta agli operatori delle cure primarie di aumentare la consapevolezza dei genitori relativamente al peso eccessivo dei bambini e ragazzi: prima possibile!! Pur sapendo che ciò predice lo sviluppo di DCA [6], e senza offrire loro strumenti adeguati a seguirli in un percorso terapeutico veramente efficace (strategie per favorire il cambiamento centrate sul paziente come il Colloquio di Motivazione) e senza curare la loro derisione sul peso.

I bambini sono così sempre più spesso e più precocemente spinti a vedersi grassi, non piacersi e mettersi a dieta, focalizzandosi pericolosamente su cibo, corpo e peso e derisi in tutti gli ambienti di vita, casa, scuola, ambulatori professionali. Tutto ciò innesca comportamenti alimentari disfunzionali, perdite di controllo alimentare e aumento del BMI. Sempre più spesso viene segnalato che prima dell’esordio di un DCA c’era un’obesità [7]. Lo stigma pervasivo universale su peso e corpo aumenta il ricorso alla restrizione e crea un circolo vizioso con l’esplosione di DCA fra i giovani adulti [8]. E’ tempo di pensare prevenzione e terapia dell’obesità in modo diverso (Tabella 1), conoscendo non solo l’obesità ma anche i DCA e usando strade che non li favoriscano, e proteggendo i bambini e i ragazzi dalla derisione universale sul peso soprattutto da quella agita da genitori, educatori scolastici e operatori sanitari (Tabella 2) [9].

 Tabella 1 Azioni consigliate per la prevenzione combinata di obesità e DCA [10,11]

AZIONE BERSAGLIO
Subordinare le attività commerciali alimentari, cosmetiche e di chirurgia estetica ai bisogni di salute di bambini e adolescenti Politica, Media
Legiferare contro il Marketing alimentare selvaggio offerto ai bambini Politica, Media
Evitare visione di modelle con BMI patologico e regolamentare con dichiarazioni esplicite obbligatorie la manipolazione digitale delle immagini Politica, Media
Legiferare contro la discriminazione sul peso Politica, Media
Corsi di Formazione Brevi ripetuti annualmente sul conseling motivazionale centrato sul paziente Operatori sanitari

 

Tabella 2 Temi da sviluppare nei Corsi di Formazione Professionale, per PLS e Team di 2° livello (Pediatri del territorio , ospedalieri, nutrizionisti, psicologi) sull’Obesità in età evolutiva:

Temi Professionisti
Epidemiologia ed Etiologia aggiornata PLS
Criteri di diagnosi con l’uso del BMI z score secondo il WHO PLS
Principi del colloquio di motivazione e sua applicazione nelle cure primarie PLS e Team
Il counselling breve con le famiglie e gli adolescenti per la comunicazione della diagnosi ed il sostegno alla motivazione al cambiamento comportamentale PLS e Team
Sviluppo di Consapevolezza su empatia e derisione e Trattamento dello stigma su peso e forme corporee dei familiari, degli educatori scolastici e dei professionisti sanitari PLS e Team
Valutazione dell’esito delle cure e sua comunicazione alle famiglie PLS e Team

 

COMMENTO

Ho pensato di dare spazio sul sito a questo Abstract, presentato al Congresso Nazionale SIP nel 2015. So che è stato molto apprezzato nella sua versione online in inglese da professionisti di varie nazioni e spero possa interessare anche i colleghi italiani. Aspetto i vostri commenti

Bibliografia

1. Patton GC, Selzer R, Coffey C, Carlin JB, Wolfe R. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ. 1999 Mar 20;318(7186):765-8.

2. Osservatorio Società Italiana di Pediatria “Abitudini e stili di vita degli adolescenti italiani” Anno 2013-2014 16° edizione. http://sip.it/wp-content/uploads/2010/05/Risultati-indagine-2013-2014-completi.pdf

3. Field AE, Austin SB, Taylor CB, Malspeis S, Rosner B, Rockett HR, Gillman MW, Colditz GA. Relation between dieting and weight change among preadolescents and adolescents. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):900-6.

4. Neumark-Sztainer D, Wall M, Story M, Standish AR. Dieting and unhealthy weight control behaviors during adolescence: associations with 10-year changes in body mass index. J Adolesc Health. 2012 Jan;50(1):80-6.

5. Puhl R, Suh Y. Stigma and eating and weight disorders. Curr Psychiatry Rep. 2015 Mar;17(3):552.

6. Allen KL, Byrne SM, Forbes D, Oddy WH. Risk factors for full- and partial-syndrome early adolescent eating disorders: a population-based pregnancy cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 Aug;48(8):800-9

7. Sim LA, Lebow J, Billings M. Eating disorders in adolescents with a history of obesity. Pediatrics. 2013 Oct;132(4):e1026-30.

8. Griffiths S, Mond JM, Murray SB, Touyz S. The prevalence and adverse associations of stigmatization in people with eating disorders. Int J Eat Disord. 2014 Sep 5.

9. Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, Kopelman P. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet. 2015 Feb 18. pii: S0140-6736(14)61748-7.

10. Puhl RM, Neumark-Sztainer D, Austin SB, Luedicke J, King KM.Setting policy priorities to address eating disorders and weight stigma: views from the field of eating disorders and the US general public. BMC Public Health. 2014 May 29;14:524.

11. Lobstein T, Jackson-Leach R, Moodie ML, Hall KD, Gortmaker SL, Swinburn BA, James WP, Wang Y, McPherson K. Child and adolescent obesity: part of a bigger picture. Lancet. 2015 Feb 18. pii: S0140-6736(14)61746-3.

Se si mette a dieta il marito, dimagrisce anche la moglie. Randomized Controlled Trial Examining the Ripple Effect of a Nationally Available Weight Management Program on Untreated Spouses.

Gorin AA, Lenz EM, Cornelius T, Huedo-Medina T, Wojtanowski AC, Foster GD.

Obesity (Silver Spring). 2018 Feb 1. doi: 10.1002/oby.22098. [Epub ahead of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29388385

 

RIASSUNTO
OBIETTIVO: Per le coppie conviventi, quando un coniuge partecipa ad un trattamento di perdita di peso, il coniuge non trattato può sperimentare anche lui una perdita di peso. Questo studio ha esaminato questo effetto a catena in un programma di gestione del peso.
METODI: 130 coppie sono state randomizzate e indirizzate o alla cura Weight Watchers (WW; n = 65) o ad un gruppo di controllo autoguidato (n = 65) e valutate a 0, 3 e 6 mesi. I criteri di inclusione erano età ≥ 25 anni, BMI ≥ 25 kg / m2 di entrambi e nessuna controindicazione alla perdita di peso. I partecipanti in terapia  WW hanno ricevuto 6 mesi di accesso gratuito alle riunioni e agli strumenti online. I partecipanti del gruppo di controllo hanno ricevuto un consiglio alla perdita di peso e del materiale stampato su come ottenerlo. I loro coniugi non hanno ricevuto alcuna cura.
RISULTATI. I coniugi non trattati hanno perso peso a 3 mesi (WW = -1,5 ± 2,9 kg; SG = -1,1 ± 3,3 kg) e 6 mesi (WW = -2,2 ± 4,2 kg; SG = -1,9 ± 3,6 kg), le perdite di peso non differiscono nei 2 gruppi. Complessivamente, il 32,0% dei coniugi non trattati ha perso ≥ 3% del peso corporeo iniziale a 6 mesi. Il peso basale era significativamente correlato all’interno delle coppie (r = 0,26; P <0,01) così come le traiettorie di perdita di peso (r = 0,52; P <0,001).
CONCLUSIONI: Lo studio prova un effetto a catena del calo di peso in coniugi non trattati di persone seguite per eccesso ponderale sia con un approccio formale che autogestito. Questi dati suggeriscono che la perdita di peso può diffondersi all’interno delle coppie e che i programmi di cura disponibili hanno effetti di perdita di peso oltre l’individuo trattato anche negli altri familiari.

COMMENTO

Così come pare che il matrimonio faccia ingrassare, è anche vero che per le coppie sposate, quando un coniuge partecipa al trattamento per perdere peso, anche il coniuge non trattato può dimagrire, con un effetto a catena. Le linee guida AHA 2013 per la gestione del sovrappeso e dell’obesità negli adulti (Circ. 2014, 129: S102-S38) raccomandano una perdita di peso del 3% per ottenere benefici sulla salute. Complessivamente, il 32,0% dei coniugi non trattati ha perso ≥ 3% del peso corporeo iniziale in 6 mesi! Forse la magia dipende dal fatto che le persone sono più disposte alla gestione del peso quando hanno persone di sostegno intorno a loro, che si tratti di un loro coniuge, partner, familiare o anche amici e colleghi.

Questo effetto a catena potrebbe essere misurato anche nei bambini (figli), che sono meno indipendenti sia nell’acquisto che nella preparazione del cibo. Pensate con quale valore sulla salute della popolazione. 

Lo stigma sul peso influenza la costruzione dell’identità personale nell’adoelscente? The Identity Threat of Weight Stigma in Adolescents.

Abstract

Obesity remains a serious public health issue in adolescents, who may be subjected to weight stigma leading to increased stress and poor health outcomes.

Stigma can be detrimental to adolescents during self-identity formation. The purpose of this study was to examine weight stigma in adolescents in light of the Identity Threat Model of Stigma. A cross-sectional correlational design was used to examine the relationships among the variables of weight stigma, psychosocial stress, coping styles, disordered eating, and physical inactivity.

Regression modeling and path analysis were used to analyze the data. Over 90% of the sample had scores indicating weight stigma or antifat bias. Avoidant coping style and psychosocial stress predicted disordered eating. The strongest path in the model was from avoidant coping to disordered eating. The Identity Threat Model of Stigma partially explained adolescents’ weight stigma. Nursing practice implications are discussed.

Riassunto

L’obesità rimane un serio problema di salute pubblica soprattutto negli adolescenti sottoposti a stigma sul peso: lo stigma aumenta lo stress e peggiora la salute.

Scopo di questo studio è esaminare il ruolo dello stigma sul peso degli adolescenti sulla formazione dell’identità. Si è valutata la relazione fra stigma sul peso, stress psicosociale, stili di coping, disturbi del comportamento alimentare (DCA) e sedentarietà.

Oltre il 90% del campione aveva punteggi che indicavano stigma sul peso o sul grasso. Lo stile di coping evitante e lo stress psicosociale conseguenti allo stigma facevano prevedere digiuno e altri comportamenti alimentari disturbati. L’ipotesi che lo stigma sul peso comprometta la formazione dell’identità sociale negli adolescenti ha forti implicazioni sull’assistenza sanitaria scolastica.

Approfondimento

Significato e natura dello stigma del peso
Lo stigma del peso con stereotipi e pregiudizi negativi, rivolti all’adolescente in sovrappeso o obeso, si concretizza in prese in giro verbali, bullismo fisico, cyberbullismo ed esclusione sociale. Purtroppo, la fonte più frequente è la famiglia. Sebbene rischioso a qualsiasi età, lo stigma può essere particolarmente dannoso durante l’infanzia e l’adolescenza, momenti in cui si stabiliscano i rapporti sociali e il rifiuto dei pari influisce di più. Sugli effetti psicologici e fisiologici dello stigma del peso la letteratura è piuttosto scarsa, i primi studi suggeriscono che lo stigma eserciti effetti negativi a lungo termine. I bambini stigmatizzati frequentemente in età scolare hanno una peggiore condizione sociale ed emotiva. Lo stigma può anche associarsi a strategie nella gestione del peso inefficaci o dannose, come evitamento dell’attività fisica, modalità alimentari disturbate, aumento del consumo di cibi ricchi di grassi e zuccheri e maggiore stress. Già nella scuola primaria il mangiare in modo non salutare è un meccanismo di reazione allo stress. Lo stress cronico è associato allo sviluppo di disturbi alimentari negli adolescenti e negli adulti, ed è un fattore scatenante  episodi di abbuffate compulsive.

Poco sappiamo su come le persone affrontano lo stress provocato dallo stigma sul peso. Le reazioni vanno dal cercare di ridurre il peso corporeo al cambiare la propria percezioni dell’obesità. Gli stili di coping “emotivo” ed “evitante” sono collegati ad abbuffate, digiuni e DCA ed altri comportamenti non salutari come la preferenza per attività sedentarie. L’esercizio fisico oltre a avere effetti positivi sulla salute globale riduce lo stress e potrebbe aiutare ad uscire dal circolo vizioso: eccesso di peso – stress – eccesso di peso.

L’adolescenza dai 13 ai 20 anni è il tempo della costituzione dell’identità di ruolo. Gli effetti dello stigma nelle persone con eccesso ponderale sono mediati dalla consapevolezza di essere visti dagli altri con un’identità sociale diminuita o svalutata. Se tali effetti vengono interiorizzati, producono cambiamenti psicologici che generano paura. La paura di essere giudicati produce stress, nonché modifiche dei comportamenti in campo alimentare e motorio che possono influenzare negativamente salute, successo scolastico e autostima.

Lo studio riguarda 302 adolescenti (72% femmine e 76,5% di razza bianca) di 14-18 anni, di cui 63% normopeso, 3% sottopeso, 13% sovrappeso e 14% con obesità, sottoposti a test su stigma sul peso, stress percepito, comportamenti motori e alimentari. Solo il 49 % del campione si ritiene normopeso e solo il 40% non è impegnato a controllare il suo peso. Il 94% ha punteggi positivi per stigma sul peso, di questi il 41% risponde con strategie di evitamento cognitivo, cercando ricompense alternative, con rassegnazione o sofferenza emotiva. 95 ragazzi possono essere definiti con coping evitante e 20% affetti da DCA con frequente utilizzo del digiuno protratto oltre le 24 ore. Solo 1/3 rispetta le raccomandazioni sull’attività fisica di tre ore alla settimana.

Concludendo se fosse confermato che lo stigma sul peso minaccia la formazione dell’identità, potrebbero essere utili interventi per aiutare soprattutto i più giovani. Gli adolescenti preferiscono l’aiuto dei loro amici e compagni, ma accettano anche l’aiuto del personale scolastico, insegnanti e allenatori, e dei genitori, per difendersi dal bullismo. L’assistenza sanitaria scolastica potrebbe valutare lo stress percepito nei bilanci di salute e intervenire insegnando ai ragazzi strategie di coping focalizzate sulla risoluzione dei problemi piuttosto che sull’evitamento per prevenire i DCA.

Essere attivi influenza il Rischio Cardio-vascolare, Neoplastico e la Mortalità? Association between active commuting and incident cardiovascular disease, cancer, and mortality: prospective cohort study.

Celis-Morales CA, Lyall DM, Welsh P, Anderson J, Steell L, Guo Y, Maldonado R, Mackay DF, Pell JP, Sattar N, Gill JMR. BMJ. 2017 Apr 19;357:j1456. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28424154

Abstract

Objective To investigate the association between active commuting and incident cardiovascular disease (CVD), cancer, and all cause mortality.

Design Prospective population based study.

Setting UK Biobank.

Participants 263 450 participants (106 674 (52%) women; mean age 52.6), recruited from 22 sites across the UK. The exposure variable was the mode of transport used (walking, cycling, mixed mode v non-active (car or public transport)) to commute to and from work on a typical day.

Main outcome measures Incident (fatal and non-fatal) CVD and cancer, and deaths from CVD, cancer, or any causes.

Results 2430 participants died (496 were related to CVD and 1126 to cancer) over a median of 5.0 years (interquartile range 4.3-5.5) follow-up. There were 3748 cancer and 1110 CVD events. In maximally adjusted models, commuting by cycle and by mixed mode including cycling were associated with lower risk of all cause mortality (cycling hazard ratio 0.59, 95% confidence interval 0.42 to 0.83, P=0.002; mixed mode cycling 0.76, 0.58 to 1.00, P<0.05), cancer incidence (cycling 0.55, 0.44 to 0.69, P<0.001; mixed mode cycling 0.64, 0.45 to 0.91, P=0.01), and cancer mortality (cycling 0.60, 0.40 to 0.90, P=0.01; mixed mode cycling 0.68, 0.57 to 0.81, P<0.001). Commuting by cycling and walking were associated with a lower risk of CVD incidence (cycling 0.54, 0.33 to 0.88, P=0.01; walking 0.73, 0.54 to 0.99, P=0.04) and CVD mortality (cycling 0.48, 0.25 to 0.92, P=0.03; walking 0.64, 0.45 to 0.91, P=0.01). No statistically significant associations were observed for walking commuting and all cause mortality or cancer outcomes. Mixed mode commuting including walking was not noticeably associated with any of the measured outcomes.

Conclusions Cycle commuting was associated with a lower risk of CVD, cancer, and all cause mortality. Walking commuting was associated with a lower risk of CVD independent of major measured confounding factors. Initiatives to encourage and support active commuting could reduce risk of death and the burden of important chronic conditions.

 

Riassunto

Obiettivo Indagine sull’associazione tra andare a lavorare in bici e malattia cardiovascolare (CVD), cancro e mortalità per tutte le cause.

Disegno Studio prospettico di popolazione.

Partecipanti 263 450 partecipanti (106 674 (52%) donne, età media 52,6), reclutati da 22 siti in tutto il Regno Unito. La variabile indagata era la modalità di trasporto utilizzata attiva (camminare, andare in bicicletta, modalità mista) rispetto ad una modalità non attiva (auto o trasporto pubblico)) per spostarsi da e verso il lavoro in una giornata tipo.

Misure di esito  CVD (fatale e non fatale), cancro e decessi da malattie cardiovascolari, cancro o altre cause.

Risultati 2430 partecipanti sono deceduti (496 erano correlati a CVD e 1126 a cancro) su 5 anni (intervallo interquartile 4.3-5.5) di follow-up. Ci sono stati 3748 tumori e 1110 eventi cardiovascolari. Andare a lavorare in bici e in modalità mista (bici piedi) erano associati a un minor rischio di mortalità per tutte le cause (Bicicletta OR 0,59, intervallo di confidenza da 0,42 a 0,83, P = 0,002,  modalità mista 0,76, da 0,58 a 1,00, P <0,05), incidenza del cancro (bicicletta 0,55, 95% da 0,44 a 0,69, P <0,001, modalità mista 0,64, da 0,45 a 0,91, P = 0,01) e mortalità da cancro (bicicletta 0,60, 0,40-0,90, P = 0,01, modalità mista 0,68, da 0,57 a 0,81, P <0,001). Andare a lavorare in bici e a piedi erano associati a un minor rischio di incidenza di CVD (bicicletta 0,54, da 0,33 a 0,88, P = 0,01; a piedi 0,73, 0,54 a 0,99; P = 0,04) e mortalità CVD (bicicletta 0,48, 0,25-0,92, P = 0,03: a piedi 0,64, da 0,45 a 0,91, P = 0,01). Nessuna associazione statisticamente significativa è stata osservata fra andare a lavorare a piedi e decessi per tutte le cause o cancro.

Conclusioni Andare a lavorare in bici si associa a un minor rischio di CVD, cancro e mortalità per tutte le cause. Andare a piedi a un minor rischio di CVD. Le iniziative per incoraggiare e supportare l’andare al lavoro in modo attivo potrebbero ridurre il rischio di morte e li peso di gravi patologie croniche.

 

Commento

Nell’ultimo anno gli studi di popolazione sull’effetto dell’attività fisica sul benessere fisico e psicologico delle persone di ogni età, sane o affette da patologie croniche, si sprecano davvero!!

Questo studio osservazionale dell’università di Glasgow pubblicato dal British Medical Journal che ha coinvolto un numero enorme, 260.000, cittadini britannici di età media 53 anni, seguiti per 5 anni aggiunge che i benefici che si hanno  andando al lavoro in bicicletta, con un percorso di circa 10 chilometri al giorno, sono superiori rispetto ad andarci a piedi. Chi va al lavoro in bici ha un rischio inferiore del 45% di sviluppare un tumore e del 46% di avere una malattie cardiaca rispetto a chi usa l’auto o i mezzi pubblici. Per chi va a piedi è stato notato un rischio inferiore del 27% di avere una malattia cardio-vascolare e del 36% di morirne, nessun effetto è stato registrato sul rischio di tumore o su quello generale di morte.

La salute della popolazione può essere migliorata con politiche che aumentino le piste ciclabili, i programmi per comprare o affittare una bici.

Dato che le buone abitudini si imparano da piccoli e si insegnano con il ruolo di modello per tutti i pediatri, di famiglia e specialisti, fare attività motoria ed invitare i genitori a farla e proporla ai propri bambini non deve mai essere considerato tempo sprecato.

Effetto sul modo di mangiare dei bambini: meglio a casa con la famiglia? Is it better at home with my family? The effects of people and place on children’s eating behavior.

Suggs LS, Della Bella S, Rangelov N, Marques-Vidal P. Appetite. 2018 Feb 1;121:111-118. https://ac.els-cdn.com/S0195666317304476/1-s2.0-S0195666317304476-main.pdf?_tid=63ce4982-0bee-11e8-9fb2-00000aab0f6b&acdnat=1517998094_ef2ea701c482bda1d4d0e5315504fb43

Abstract

The people and places children eat with can influence food consumption. This study investigates the people and places Swiss school-aged children ate with over a 7-day period and analyses the effects of eating at home with family on food consumption. Children completed a 7-day food diary documenting the foods they consumed, the people with whom they ate, and the place where they ate. Analyses were conducted for all meals and included 9911 meal occasions. Most meals (80.5%) were consumed at home with family. Generalized estimating equations were used to model the effects of the home-family dyad on the child’s chance of consuming a certain food while controlling for age, gender and BMI of the child, education, nationality and BMI of the parent. Compared to eating in other dyads (e.g. school-peers or restaurant-family), eating in the home-family dyad was associated with higher consumption of vegetables (+66% and +142% at weekday lunch and dinner and +180% and +67% at weekend lunch and dinner), lower consumption of sweets (-45% and -49% at weekday lunch and dinner; -43% and -49% at weekend lunch and dinner), and fewer soft drinks (-37% and -61% at weekday lunch and dinner; -66% and -78% at weekend lunch and dinner). This study shows the positive influence of eating at home with the family on food consumption in a sample of Swiss children. Interventions and policies that encourage children and parents to eat together at home could serve as effective prevention against a poor diet.

 

È meglio a casa e con la mia famiglia? Effetti del “con chi” e “dove” si mangia sui comportamenti alimentari dei bambini

 Riassunto

Le persone con cui e i luoghi in cui i bambini mangiano possono influenzare le scelte alimentari? Questo studio indaga sulle persone con cui e i luoghi in cui un gruppo di bambini svizzeri in età scolare ha mangiato per 7 giorni e analizza gli effetti del mangiare a casa con la famiglia sui consumi alimentari. I bambini hanno completato un diario alimentare di 7 giorni che documenta i cibi consumati, le persone con cui e il posto dove hanno mangiato per totali 9911 pasti. La maggior parte dei pasti (80,5%) sono stati consumati a casa con la famiglia. Rispetto al consumo in altra situazione (ad esempio con i compagni di scuola o con la famiglia al ristorante), mangiare a casa con la famiglia si associa a un più elevato consumo di frutta e verdura (+ 66% a pranzo e + 142% a cena nei giorni feriali, + 180% e + 67% rispettivamente a pranzo e a cena nel fine settimana), minore consumo di dolci (-44% a pranzo e -49% a cena) e di bevande dolci (-37% a pranzo e -61% a cena nei giorni feriali, -66% e -78% nel fine settimana), anche correggendo per età, sesso e BMI del bambino, livello scolastico, nazionalità e BMI del genitore.

Questo studio mostra l’influenza positiva di mangiare a casa con la famiglia sulle scelte alimentari in un campione di bambini svizzeri. Interventi e politiche che incoraggiano i bambini e i genitori a mangiare insieme a casa potrebbero servire per promuovere un’alimentazione sana.