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Linee Guida Europee incentrate sul paziente per la gestione dell’Obesità negli adulti nelle Cure Primarie. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care

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Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, Farpour-Lambert N, Pryke R, Toplak H, Widmer D, Yumuk V, Schutz Y. Obes Facts. 2019;12(1):40-66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6465693/

Riassunto

Per qualsiasi trattamento o problemi sanitario il primo contatto per i pazienti con obesità è generalmente con Medici di Medicina Generale. Pertanto, data la complessità della malattia, è essenziale continuare la loro educazione sulla gestione dell’obesità. Questo articolo mira a fornire linee guida per la gestione dell’obesità specificamente per i medici di base, favorendo un approccio pratico incentrato sul paziente.

L’attenzione si concentra sulla comunicazione medico-paziente e sul colloquio motivazionale, nonché sull’educazione terapeutica del paziente. Le nuove linee guida evidenziano l’importanza di evitare la stigmatizzazione, spesso documentata in diversi contesti sanitari. Inoltre, non bisogna trascurare la gestione degli aspetti psicologici della malattia, come il miglioramento dell’autostima, dell’immagine corporea e della qualità della vita. Infine, queste Linee Guida sottolineano ritiene che la perdita di peso massima nel minor tempo possibile non sia la strada per un trattamento efficace. Suggeriscono che una perdita di peso del 5-10% è sufficiente per ottenere sostanziali benefici per la salute grazie alla riduzione delle comorbidità.

La riduzione della circonferenza della vita dovrebbe essere considerata ancora più importante della perdita di peso in sé, poiché è collegata a una riduzione del grasso viscerale e ai rischi cardio-metabolici associati. Infine, la prevenzione permanente del recupero di peso è la pietra angolare del trattamento, per qualsiasi tecnica di perdita di peso utilizzata (trattamenti comportamentali o farmaceutici o chirurgia bariatrica).

Commento

Queste Linee Guida fatte da un gruppo di medici di varie nazioni di cui 3 MMG sono davvero degne di essere lette e per quanto possibile applicate nella pratica quotidiana del Medico di Famiglia sono openaccess su Pubmed. Affrontano quell’aspetto delle Cure che di solito viene trascurato ed in una malattia stigmatizzata come l’obesità rende impossibile ed inefficace qualsiasi “cura”.

Per renderle più fruibili anche ai MMG italiani le ho tradotte con alcuni collaboratori e adattate e si possono scaricare free dalla Rivista Medica Itaiana. Aspetto i vostri commenti!

Tanas R, Bonadiman L, Caggese G, Lera R, Busetto L. Curare l’adulto con obesità: Sostenibilità delle Linee Guida Europee per i Medici di Famiglia Italiani. Rivista Medica Italiana Online 2019;8:1-26 https://www.larivistamedicaitaliana.it/index.php?option=com_content&view=article&id=88&Itemid=212

Qualità della vita (QOL) e attività fisica nei bambini e Adolescenti 2 anni dopo un programma di dimagrimento ospedaliero. Long-term effects of an inpatient weight-loss program in obese children: the LOGIC-trial.

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Melanie Rank, Desiree C. Wilks, Louise Foley, Yannan Jiang, Helmut Langhof, Monika Siegrist, Martin Halle.

J Pediatr 2014;165:732-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25039048

Obiettivo dello studio Indagare i cambiamenti nella qualità della vita relativi alla salute (HRQoL), BMI, attività fisica e comportamento sedentario 24 mesi dopo un programma di dimagrimento.
Disegno  Lo studio riguarda 707 adolescenti in sovrappeso e obesità (età media, 14 ± 2 anni, 57% femmine) che hanno partecipato a un programma di dimagrimento ospedaliero di 4-6 settimane (Alimentazione di 1200-2800cal/die; 1,5 h/die di esercizio e 1 h/die di gioco attivo), 381 di questi ragazzi hanno completato il follow-up previsto a 6, 12 e 24 mesi. HRQoL, attività fisica, comportamento sedentario e BMI sono stati valutati all’inizio, alla dimissione e 6, 12 e 24 mesi dopo la degenza.

Risultati Tutte le variabili sono migliorate dopo trattamento e al follow-up di 6 mesi (P <.05). A 24 mesi, l’HRQoL complessivo indicava miglioramenti rispetto al basale (3 punti su una scala di 0-100; P <.001). Il miglioramento è stato osservato soprattutto per l’autostima (11 punti, P <0,001). Ai 24 mesi il BMI era inferiore di 0,5 rispetto al basale (P = 0,04) lo zscore di 0,20. I cambiamenti a lungo termine nell’attività fisica spiegavano il 30% della variazione complessiva di HRQoL (P = .01). Il cambiamento del BMI non correlava con quello della QoL.
Conclusioni Questo programma è stato associato a cambiamenti positivi di HRQoL a lungo termine, soprattutto dell’autostima. I risultati indicano il ruolo potenziale dell’attività fisica nel migliorare la qualità della vita pur senza un sostanziale cambiamento nella composizione corporea.

 

Commento Questo studio ci dice cosa succede alla qualità della vita molto tempo  dopo la terapia. Come in altri studi l’adesione al programma è ridotta, quella al follow-up molto ridotta (solo il 54% dei soggetti ricoverati), il calo ponderale significativo ma modesto (BMI zscore -0,20) ed i cambiamenti a distanza dello stile di vita inconsistenti. La Qualità della Vita, inizialmente ridotta rispetto a quella di adolescenti normopeso, è migliorata.

Proprio il miglioramento dell’autostima in età adolescenziale ci deve sostenere a continuare a occuparcene con sempre maggior competenza.

Nuove Direzioni nella prevenzione e cura contemporanee di Obesità infantile e Disturbi del comportamento alimentare precoci. Future directions in prevention and treatment of children obesity and eating disorders. R Tanas, G Caggese, S Marucci

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Tanas R, Caggese G, Marucci S. Italian Journal of Pediatrics 2015, 41(Suppl 2):A72 https://pdfs.semanticscholar.org/9332/0f6254c2235a3f18f7475648ccf1d6c86141.pdf

L’epidemia di obesità in età evolutiva ha promosso innumerevoli programmi di prevenzione e terapia solitamente incentrati nelle scuole su un’educazione nutrizionale con l’obiettivo di insegnare un’alimentazione corretta ai bambini e nelle cure primarie sulla diagnosi e presa in carico dei bambini con eccesso ponderale con l’obiettivo di evidenziarne gli errori alimentari e proporre loro diete corrette.

Da quasi 20 anni, però, la letteratura allerta che i disturbi del comportamento alimentare (DCA), che esordiscono tipicamente in adolescenza, sono in aumento e il DIETING (comportamento di restrizione dell’alimentazione, oggi adottato da moltissimi adulti e adolescenti per adeguarsi all’ideale di magrezza gettonato dai media, per lo più gestito senza l’appoggio di un professionista formato [1]) e l’essere o il sentirsi in sovrappeso ne costituiscono i fattori facilitanti evitabili più potenti [2-4].

Lo stigma sul corpo, che accumuna obesità e DCA [5] basato sull’attribuzione di una forte responsabilità personale all’esordio di queste patologie , ha dimostrato di aumentare stress, pressione arteriosa, cortisolemia, stress ossidativo e proteina reattiva C, di peggiorare il controllo glicemico e persino la motivazione all’attività fisica (AF), spesso sorgente di derisione, favorendo la sedentarietà. Lo stigma, inoltre, aumenta le problematiche psicosociali, quali depressione, disturbo dell’immagine corporea, perdite di controllo alimentare e motivazione al trattamento e sua efficacia.

Sempre più insistente è la richiesta agli operatori delle cure primarie di aumentare la consapevolezza dei genitori relativamente al peso eccessivo dei bambini e ragazzi: prima possibile!! Pur sapendo che ciò predice lo sviluppo di DCA [6], e senza offrire loro strumenti adeguati a seguirli in un percorso terapeutico veramente efficace (strategie per favorire il cambiamento centrate sul paziente come il Colloquio di Motivazione) e senza curare la loro derisione sul peso.

I bambini sono così sempre più spesso e più precocemente spinti a vedersi grassi, non piacersi e mettersi a dieta, focalizzandosi pericolosamente su cibo, corpo e peso e derisi in tutti gli ambienti di vita, casa, scuola, ambulatori professionali. Tutto ciò innesca comportamenti alimentari disfunzionali, perdite di controllo alimentare e aumento del BMI. Sempre più spesso viene segnalato che prima dell’esordio di un DCA c’era un’obesità [7]. Lo stigma pervasivo universale su peso e corpo aumenta il ricorso alla restrizione e crea un circolo vizioso con l’esplosione di DCA fra i giovani adulti [8]. E’ tempo di pensare prevenzione e terapia dell’obesità in modo diverso (Tabella 1), conoscendo non solo l’obesità ma anche i DCA e usando strade che non li favoriscano, e proteggendo i bambini e i ragazzi dalla derisione universale sul peso soprattutto da quella agita da genitori, educatori scolastici e operatori sanitari (Tabella 2) [9].

 Tabella 1 Azioni consigliate per la prevenzione combinata di obesità e DCA [10,11]

AZIONE BERSAGLIO
Subordinare le attività commerciali alimentari, cosmetiche e di chirurgia estetica ai bisogni di salute di bambini e adolescenti Politica, Media
Legiferare contro il Marketing alimentare selvaggio offerto ai bambini Politica, Media
Evitare visione di modelle con BMI patologico e regolamentare con dichiarazioni esplicite obbligatorie la manipolazione digitale delle immagini Politica, Media
Legiferare contro la discriminazione sul peso Politica, Media
Corsi di Formazione Brevi ripetuti annualmente sul conseling motivazionale centrato sul paziente Operatori sanitari

 

Tabella 2 Temi da sviluppare nei Corsi di Formazione Professionale, per PLS e Team di 2° livello (Pediatri del territorio , ospedalieri, nutrizionisti, psicologi) sull’Obesità in età evolutiva:

Temi Professionisti
Epidemiologia ed Etiologia aggiornata PLS
Criteri di diagnosi con l’uso del BMI z score secondo il WHO PLS
Principi del colloquio di motivazione e sua applicazione nelle cure primarie PLS e Team
Il counselling breve con le famiglie e gli adolescenti per la comunicazione della diagnosi ed il sostegno alla motivazione al cambiamento comportamentale PLS e Team
Sviluppo di Consapevolezza su empatia e derisione e Trattamento dello stigma su peso e forme corporee dei familiari, degli educatori scolastici e dei professionisti sanitari PLS e Team
Valutazione dell’esito delle cure e sua comunicazione alle famiglie PLS e Team

 

COMMENTO

Ho pensato di dare spazio sul sito a questo Abstract, presentato al Congresso Nazionale SIP nel 2015. So che è stato molto apprezzato nella sua versione online in inglese da professionisti di varie nazioni e spero possa interessare anche i colleghi italiani. Aspetto i vostri commenti

Bibliografia

1. Patton GC, Selzer R, Coffey C, Carlin JB, Wolfe R. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ. 1999 Mar 20;318(7186):765-8.

2. Osservatorio Società Italiana di Pediatria “Abitudini e stili di vita degli adolescenti italiani” Anno 2013-2014 16° edizione. http://sip.it/wp-content/uploads/2010/05/Risultati-indagine-2013-2014-completi.pdf

3. Field AE, Austin SB, Taylor CB, Malspeis S, Rosner B, Rockett HR, Gillman MW, Colditz GA. Relation between dieting and weight change among preadolescents and adolescents. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):900-6.

4. Neumark-Sztainer D, Wall M, Story M, Standish AR. Dieting and unhealthy weight control behaviors during adolescence: associations with 10-year changes in body mass index. J Adolesc Health. 2012 Jan;50(1):80-6.

5. Puhl R, Suh Y. Stigma and eating and weight disorders. Curr Psychiatry Rep. 2015 Mar;17(3):552.

6. Allen KL, Byrne SM, Forbes D, Oddy WH. Risk factors for full- and partial-syndrome early adolescent eating disorders: a population-based pregnancy cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 Aug;48(8):800-9

7. Sim LA, Lebow J, Billings M. Eating disorders in adolescents with a history of obesity. Pediatrics. 2013 Oct;132(4):e1026-30.

8. Griffiths S, Mond JM, Murray SB, Touyz S. The prevalence and adverse associations of stigmatization in people with eating disorders. Int J Eat Disord. 2014 Sep 5.

9. Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, Kopelman P. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet. 2015 Feb 18. pii: S0140-6736(14)61748-7.

10. Puhl RM, Neumark-Sztainer D, Austin SB, Luedicke J, King KM.Setting policy priorities to address eating disorders and weight stigma: views from the field of eating disorders and the US general public. BMC Public Health. 2014 May 29;14:524.

11. Lobstein T, Jackson-Leach R, Moodie ML, Hall KD, Gortmaker SL, Swinburn BA, James WP, Wang Y, McPherson K. Child and adolescent obesity: part of a bigger picture. Lancet. 2015 Feb 18. pii: S0140-6736(14)61746-3.